סרטן בפי הטבעת הוא גידול ממאיר שמופיע באזור תעלת פי הטבעת או בשוליים הקרובים לה. המחלה יכולה להידמות למצבים שכיחים יותר כמו טחורים או פיסורה, ולכן אבחון מוקדם נשען על ערנות לתסמינים, בדיקה גופנית מדויקת והשלמת בירור בהתאם לצורך. לצד זאת, בעשורים האחרונים קיימת התקדמות משמעותית בטיפול, בעיקר באמצעות שילוב קרינה וכימותרפיה שמאפשר לעיתים קרובות ריפוי תוך שימור תפקוד הסוגר.
תסמינים שמכוונים לבירור רפואי
התסמינים של המחלה אינם ייחודיים, אך התמדה שלהם או שינוי באופי התלונות מחייבים הערכה. רופא או רופאה יבצעו תשאול, בדיקה של האזור, ולעיתים בדיקה רקטלית באצבע.
- דימום מפי הטבעת, במיוחד אם הוא חוזר או מלווה בכאב
- כאב או לחץ באזור פי הטבעת, או כאב בזמן יציאה
- גרד מתמשך או הפרשה חריגה
- תחושת גוש או מסה, או תחושת התרוקנות לא מלאה
- שינוי בהרגלי יציאה, כולל שלשול או עצירות חדשים
- היצרות בצואה, או קושי בשליטה על יציאות במקרים מתקדמים
- נפיחות בבלוטות לימפה במפשעה
דימום מפי הטבעת מופיע לעיתים קרובות גם בטחורים. ההבדל המרכזי הוא משך התסמין, הופעת תסמינים נוספים, והיעדר תגובה לטיפול שמרני. במצבים אלה יש להשלים בירור ולא להניח שמדובר בטחורים בלבד.
גורמי סיכון והקשר ל-HPV
הגורם השכיח ביותר לסרטן בתעלת פי הטבעת הוא זיהום מתמשך בנגיף הפפילומה האנושי HPV, בעיקר זנים בעלי סיכון אונקוגני גבוה. הזיהום שכיח באוכלוסייה, אך רק חלק קטן מהאנשים יפתחו ממאירות, לרוב על רקע גורמי סיכון נוספים.
- זיהום HPV מתמשך, ולעיתים היסטוריה של יבלות באברי המין
- דיכוי חיסוני, כולל נשאי HIV או טיפול מדכא חיסון לאחר השתלה
- עישון
- היסטוריה של ממאירות או נגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם, בנרתיק או בפות
- קיום יחסי מין אנאליים אינו תנאי למחלה, אך הוא עשוי להעלות סיכון להדבקה ב-HPV
- גיל מבוגר יותר הוא גורם סיכון, אך המחלה יכולה להופיע גם בגילים צעירים
ניהול גורמי סיכון כללי מסייע לבריאות הכוללת. לדוגמה, ניתן לעקוב אחר מדדים מטבוליים וכלי דם באמצעות כלים פשוטים כמו מחשבון לחץ דם או לבדוק השמנה כחלק מהערכת סיכון כוללת עם מחשבון BMI. מדדים אלה אינם מאבחנים סרטן, אך הם תומכים בשיחה רפואית על סיכון כולל, סגנון חיים ועישון.
אבחון: בדיקה קלינית, אנוסקופיה וביופסיה
האבחון מתחיל לרוב במרפאה וכולל בדיקה של האזור ובדיקה רקטלית. אם עולה חשד, הרופא מפנה לבדיקות שמטרתן לזהות את הנגע ולאשר ממאירות באמצעות ביופסיה.
בדיקות שכיחות
- אנוסקופיה או פרוקטוסקופיה: הסתכלות ישירה בתוך התעלה, לעיתים עם הגדלה ותאורה טובה
- ביופסיה: דגימה מהנגע לאבחנה פתולוגית
- הדמיה לקביעת שלב: MRI אגן להערכת חדירה מקומית ובלוטות לימפה, PET-CT או CT לחיפוש פיזור מרוחק לפי מצב קליני
- בדיקת בלוטות מפשעה: במישוש ולעיתים בהדמיה, כי זו תחנת ניקוז לימפתי שכיחה
קביעת שלב המחלה נשענת על גודל הגידול, מעורבות בלוטות לימפה ומציאות גרורות מרוחקות. שלב המחלה מכתיב את תכנית הטיפול.
סוגי הגידול והבדלה מסרטן פי הטבעת התחתון
רוב המקרים הם קרצינומה של תאי קשקש Squamous cell carcinoma. קיימים גם תתי סוגים נדירים יותר. יש להבדיל בין סרטן בתעלת פי הטבעת לבין סרטן המעי הגס והרקטום, כי הביולוגיה והטיפול שונים. לדוגמה, סרטן רקטום מטופל לעיתים קרובות בניתוח כחלק מרכזי, בעוד שבסרטן תעלת פי הטבעת טיפול משולב קרינה וכימותרפיה הוא עמוד התווך במקרים רבים.
טיפול: קרינה וכימותרפיה, ניתוח ומעקב
הטיפול נקבע במסגרת צוות רב תחומי, לרוב אונקולוגיה, כירורגיה קולורקטלית, רדיותרפיה, רדיולוגיה ופתולוגיה. מטרת הטיפול היא ריפוי ושימור תפקוד הסוגר ככל שניתן.
כימורדיותרפיה כטיפול עיקרי
במרבית הגידולים בתעלת פי הטבעת, הטיפול המקובל הוא שילוב של קרינה חיצונית עם כימותרפיה במינון שמעצים את אפקט הקרינה. משטרים נפוצים כוללים 5-FU או קפציטבין, לעיתים עם מיטומיצין, בהתאם להנחיות מקובלות ולמצב המטופל.
ניתוח
ניתוח אינו תמיד הקו הראשון. הוא נשקל במצבים הבאים:
- גידול קטן וממוקם בשוליים החיצוניים, לפי שיקול כירורגי
- מחלה שנותרה לאחר טיפול משולב או חזרה מקומית של המחלה
- סיבוכים שמונעים טיפול קרינתי מלא
במקרים של ניתוח מציל לאחר כישלון טיפול משולב, ייתכן צורך בכריתה נרחבת יותר ולעיתים סטומה קבועה. ההחלטה מתקבלת לאחר הערכה מעמיקה של סיכויי ריפוי מול תפקוד ואיכות חיים.
טיפול במחלה מתקדמת
במחלה עם גרורות או מחלה שאינה ניתנת לריפוי מקומי, ניתן טיפול סיסטמי לפי קווים מנחים אונקולוגיים, כולל כימותרפיה ולעיתים אימונותרפיה במצבים מסוימים. בחלק מהמקרים ניתנת קרינה פליאטיבית להקלה על כאב או דימום.
תופעות לוואי נפוצות ותמיכה במהלך טיפול
טיפול קרינתי לאגן בשילוב כימותרפיה יכול לגרום לתופעות לוואי מקומיות וכלליות. ניהול מוקדם שלהן משפר התמדה בטיפול ותפקוד.
- דלקת עורית באזור הקרינה, צריבה וכאב
- שלשול, דחיפות ביציאות, וגירוי רקטלי
- עייפות, ירידה בספירות דם, ולעיתים בחילות
- כאב בזמן מתן שתן או תכיפות במתן שתן
תמיכה תזונתית מותאמת יכולה לסייע בהתמודדות עם ירידה במשקל, שלשול או חוסר תיאבון. ניתן להעריך צריכה אנרגטית יומית בעזרת מחשבון קלוריות כבסיס לשיחה עם דיאטנית קלינית, במיוחד בזמן טיפול פעיל.
מעקב לאחר טיפול והערכת תגובה
הערכת תגובה לאחר כימורדיותרפיה נעשית לאורך זמן, משום שהתגובה יכולה להמשיך להתפתח גם שבועות עד חודשים לאחר סיום הקרינה. המעקב כולל בדיקה קלינית, אנוסקופיה לפי הצורך והדמיות בהתאם לפרוטוקולים מקובלים ולמאפייני המחלה.
- ביקורות תכופות יותר בשנתיים הראשונות, שבהן הסיכון לחזרה גבוה יותר
- בדיקת בלוטות מפשעה בבדיקה גופנית
- הדמיית אגן לפי המלצת הצוות המטפל
במקרה של תסמינים חדשים כמו דימום חוזר, כאב מתגבר, ירידה לא מוסברת במשקל או גוש במפשעה, יש לפנות לבדיקה ולא להמתין לביקורת השגרתית.
מניעה והפחתת סיכון
לא תמיד ניתן למנוע את המחלה, אך ניתן להפחית סיכון בכמה דרכים מבוססות ידע:
- חיסון נגד HPV בהתאם להמלצות משרד הבריאות וקופות החולים
- הפסקת עישון
- טיפול ומעקב בנגעים טרום סרטניים באזורים אנוגניטליים לפי המלצה רפואית
- בדיקות סקר ואבחון מוקדם בקבוצות סיכון, לפי החלטת רופא מומחה
באנשים עם דיכוי חיסוני או HIV, מעקב רפואי סדור וניהול עומס נגיפי וטיפול אנטי-רטרו-ויראלי לפי צורך תורמים להפחתת סיבוכים ומחלות נלוות, כולל ממאירויות מסוימות.
מתי לפנות לרופא בדחיפות
פנו להערכה רפואית בהקדם במקרים הבאים:
- דימום משמעותי או דימום חוזר שאינו חולף
- כאב חריף, חום, או חשד למורסה
- החמרה מהירה בהרגלי יציאה או אי שליטה חדשה
- גוש חדש במפשעה או באזור פי הטבעת
אבחון מוקדם משפר את סיכויי ההחלמה ומרחיב אפשרויות טיפול משמרות תפקוד. הבירור עצמו לרוב פשוט יחסית ומבוסס על בדיקה ונטילת ביופסיה כאשר יש חשד.