דימום הוא תסמין שכיח, אך המשמעות שלו משתנה מאוד. חתך קטן בעור גורם לאיבוד דם מוגבל ולרוב חולף ללא סיבוכים. לעומת זאת, דימום פנימי או דימום ממערכת העיכול עלולים להעיד על מצב מסכן חיים. גוף האדם מפעיל מנגנון קרישה שמטרתו לעצור את הדימום, אך מחלות, תרופות ופגיעה בכלי דם יכולים לשבש את האיזון בין קרישה לדימום. במאמר זה מוצגת גישה רפואית ברורה להבנת סוגי הדימום, לזיהוי סימני אזהרה ולפעולה ראשונית נכונה עד לקבלת טיפול רפואי.
איך מזהים חומרה ומחליטים על פנייה דחופה
הערכת דימום מתחילה בשאלות קצרות: מאיפה הדם יוצא, כמה זמן זה נמשך, והאם יש סימני פגיעה במצב הכללי. דימום חיצוני ניתן לכימות טוב יותר. דימום פנימי יכול להיות סמוי ולהתבטא בחולשה, סחרחורת, כאב חריג או ירידה בלחץ דם.
- פנו מיד למיון או הזעיקו אמבולנס אם יש עילפון, בלבול, קוצר נשימה, כאב בחזה, חולשה קיצונית, או דימום שאינו נעצר למרות לחץ ישיר.
- פנו בדחיפות אם מופיע דם בצואה שחורה (מלנה), הקאה דמית, שתן דמי עם קרישי דם, או דימום נרתיקי חריג בהריון.
- בבדיקת בית, ניתן להיעזר במדד אובייקטיבי של לחץ דם ודופק. להערכת ערכי לחץ דם ניתן להשתמש במחשבון לחץ דם שלנו, אך סימפטומים קובעים יותר מהמספר.
סוגי דימום לפי מקור ומראה
רופאים מסווגים דימום לפי אתר הדימום ולפי מאפיינים חזותיים. הסיווג מכוון לאבחנה ולדחיפות.
דימום חיצוני
דימום מהעור או מהריריות נראה לעין. לרוב מדובר בחתכים, שפשופים, דימום מהאף או מהחניכיים. דימום עורקי נוטה להיות אדום בהיר ולעיתים פועם. דימום ורידי נוטה להיות כהה יותר וזרימתו רציפה.
דימום פנימי
דימום לחלל הבטן, לחזה, לגולגולת או לתוך שריר יכול להיות מסוכן גם ללא דם נראה לעין. סימנים אפשריים כוללים כאב מקומי מתגבר, נפיחות, חולשה, סחרחורת, הזעה קרה, וחיוורון. לאחר חבלה משמעותית, חשד לדימום פנימי מצדיק הערכה רפואית גם אם הדימום החיצוני קטן.
דימום ממערכת העיכול
דימום עליון (קיבה או וושט) יכול להתבטא בהקאה דמית או בהקאה דמוית קפה. דימום תחתון (מעי גס או רקטום) יכול להתבטא בדם אדום בצואה או על הנייר. צואה שחורה ומסריחה מעידה לרוב על דימום עליון שעבר עיכול חלקי.
דימום מדרכי השתן
דם בשתן יכול לנבוע מזיהום, אבנים, בעיות כליה או גידולים. קרישי דם ותחושת חסימה במתן שתן מצריכים בדיקה מהירה.
דימום נרתיקי
דימום וסת הוא פיזיולוגי, אך דימום בין וסתות, דימום לאחר יחסי מין או דימום לאחר גיל המעבר מצריכים בירור. בהריון, כל דימום מצריך הערכה רפואית. כדי לתאר נכון את שלב ההריון בעת הפנייה ניתן להיעזר במחשבון תאריך לידה.
גורמים שכיחים ומהם מנגנוני הסיכון
דימום נוצר כאשר כלי דם נפגע או כאשר מערכת הקרישה לא מצליחה לסגור את הפגיעה. לעיתים שני המנגנונים פועלים יחד.
- טראומה ופציעות: חתכים, תאונות, נפילות וחבלות ספורט.
- מחלות של מערכת העיכול: כיב פפטי, דיברטיקולוזיס, טחורים, דלקות מעי, ולעיתים גידולים.
- הפרעות קרישה: טרומבוציטופניה, מחלות כבד, חסר ויטמין K, והמופיליה.
- תרופות: נוגדי קרישה (כגון וורפרין, DOAC), נוגדי טסיות (אספירין, קלופידוגרל), ונוגדי דלקת לא סטרואידיים שמגבירים סיכון לדימום במערכת העיכול.
- מצבים גינקולוגיים: מיומות, פוליפים, אנדומטריוזיס, סיבוכי הריון.
גורמי רקע כמו גיל מבוגר, מחלת כליה, מחלת כבד וצריכת אלכוהול יכולים להעלות סיכון לדימום ולסיבוכים. לעיתים רופאים מעריכים תפקוד כלייתי כדי להתאים מינון תרופות נוגדות קרישה. ניתן להעריך זאת באמצעות מחשבון GFR כחלק משיחה רפואית, אך האבחנה וההתאמות נעשות לפי בדיקות דם והקשר קליני.
טיפול ראשוני בבית ובשטח
מטרת הטיפול הראשוני היא לעצור דימום חיצוני, למנוע הידרדרות, ולהעביר את המטופל לטיפול רפואי בזמן כאשר יש סימני סכנה.
דימום חיצוני מהעור
- רחצו ידיים או השתמשו בכפפות אם אפשר.
- הפעילו לחץ ישיר וחזק עם גזה או בד נקי במשך 10 דקות רצופות ללא הצצה.
- אם הבד נספג, הניחו שכבה נוספת מעל ולא להסיר את הראשונה.
- הרימו את הגפה הפגועה מעל גובה הלב אם אין חשד לשבר.
- בפצע עמוק, בפצע מזוהם, או אם הדימום חוזר לאחר עצירה, פנו לבדיקה.
דימום מהאף
- הושיבו את האדם עם הטיית ראש קדימה.
- לחצו על החלק הרך של האף 10–15 דקות.
- הימנעו מהטיית הראש אחורה כדי לא לבלוע דם.
- פנו לטיפול אם הדימום נמשך מעל 20 דקות, אם יש חולשה משמעותית, או אם האדם נוטל נוגדי קרישה.
חשד לדימום פנימי
אין טיפול ביתי יעיל לעצירת דימום פנימי. יש להפסיק מאמץ, להשכיב אם יש סחרחורת, ולהזעיק עזרה רפואית. אין לתת מזון או שתייה אם קיים סיכון לניתוח או ירידה בהכרה.
אבחון רפואי: מה בודקים במרפאה ובמיון
האבחון מתבסס על שילוב של אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות עזר.
- מדדים חיוניים: לחץ דם, דופק, סטורציה, חום. טכיקרדיה וירידת לחץ דם יכולות להופיע לאחר איבוד דם משמעותי.
- בדיקות דם: ספירת דם להערכת המוגלובין וטסיות, תפקודי קרישה (INR, aPTT), כימיה ותפקודי כבד וכליה.
- הדמיה: אולטרסאונד, CT, ולעיתים אנדוסקופיה בדימום ממערכת העיכול.
- בדיקות ממוקדות: בדיקת שתן, בדיקה גינקולוגית, ולעיתים בדיקת צואה לדם סמוי לפי הקשר.
יש לזכור שהמוגלובין יכול להיות תקין בשלב מוקדם של דימום חריף, ולכן מצב קליני ומדדים חיוניים מנחים את הדחיפות.
עקרונות טיפול רפואי
הטיפול מותאם למקור הדימום, לחומרה ולסיכון לחזרה. במצבים קשים, הטיפול מתחיל בהחייאת נוזלים ומתן דם לפי צורך, ובמקביל עצירת מקור הדימום.
- עצירת דימום מקומית: תפירה, צריבה, טמפונדה, או טיפול אנדוסקופי בכלי דם מדמם.
- תיקון הפרעת קרישה: ויטמין K, תרכיזי פקטורים, טסיות, או נוגדנים/תרופות ייעודיות בהתאם לתרופה שנלקחה.
- טיפול סיבתי: למשל טיפול בכיב קיבה, כריתת פוליפ, טיפול בזיהום, או ניתוח במקרי חבלה.
סימני אזהרה שמכוונים לדימום משמעותי
הסימנים הבאים מעלים חשד לאיבוד דם משמעותי או לדימום במקום מסוכן:
- סחרחורת בעמידה, עילפון, בלבול.
- דופק מהיר, נשימות מהירות, הזעה קרה.
- חיוורון, חולשה חריגה.
- דם רב בצואה או צואה שחורה, הקאה דמית.
- כאב ראש פתאומי וחזק לאחר חבלה או ללא סיבה ברורה.
- דימום לאחר לידה, או דימום בהריון עם כאב בטן.
מניעה וניהול סיכונים
לא תמיד ניתן למנוע דימום, אך ניתן להפחית סיכון באמצעות ניהול תרופות ומחלות רקע.
- עדכנו רופא על כל תרופה מדללת דם ועל תוספי תזונה שעלולים להשפיע על קרישה.
- הימנעו משילוב לא מבוקר של נוגדי קרישה עם נוגדי דלקת לא סטרואידיים.
- טפלו בגורמים כמו יתר לחץ דם, שמעלה סיכון לדימומים מסוימים, בעיקר במוח.
- בצעו בירור לדימום חוזר מהאף או מהחניכיים, כדי לשלול הפרעת קרישה או בעיה מקומית.
דימום הוא תמרור רפואי עם טווח רחב של משמעויות. כאשר הדימום נמשך, חוזר, מופיע ממקור לא ברור, או מלווה בשינוי במצב הכללי, יש לפנות להערכה רפואית. טיפול מהיר וממוקד מצמצם סיבוכים ומאפשר אבחון של הגורם הראשוני.