סרטן הלב הוא תופעה נדירה, אך כאשר היא מופיעה היא מייצרת אתגר אבחנתי וטיפולי. הגידול יכול להתחיל בלב עצמו או להגיע אליו מגרורות של סרטן ממקור אחר. הסימנים הקליניים אינם ייחודיים, ולעיתים הם דומים לאי ספיקת לב, להפרעות קצב או לתפליט פריקרדיאלי. לכן נדרש שילוב של חשד קליני, הדמיה מתקדמת ושיתוף פעולה רב תחומי בין קרדיולוגיה, אונקולוגיה, כירורגיית לב וחזה ופתולוגיה.
מתי לחשוד ומה מרגישים בפועל
התסמינים תלויים במיקום הגידול, בגודלו ובאופן שבו הוא מפריע לזרימת הדם, לפעילות המסתמים, למערכת ההולכה החשמלית או למעטפת הלב. חלק מהמטופלים מתייצגים עם תסמינים כלליים בלבד, ולכן נדרש תחקור מדויק ובדיקה גופנית מכוונת.
- קוצר נשימה במאמץ או במנוחה, לעיתים עקב חסימה תוך לבבית או תפליט פריקרדיאלי
- כאב בחזה שאינו בהכרח טיפוסי לאיסכמיה
- דפיקות לב, סחרחורת או עילפון עקב הפרעות קצב
- בצקות ברגליים, עלייה במשקל ונפיחות בטנית עקב גודש ורידי
- חום, הזעות לילה, ירידה במשקל ועייפות כתגובה סיסטמית לגידול
- תסחיפים: אירוע מוחי, איסכמיה פריפרית או תסחיף ריאתי, בעיקר כאשר יש מרכיב תוך עלייתי או תוך חדרי
במצבים של תפליט פריקרדיאלי משמעותי עלולה להופיע טמפונדה לבבית עם ירידת לחץ דם, דופק מהיר והחמרה חדה בקוצר נשימה. לניטור בסיסי של מדדי לחץ דם לאורך זמן ניתן להיעזר במחשבון לחץ דם כדי להבין טווחים ומדדים, אך הערכה דחופה נעשית קלינית ובמיון כאשר יש סימני אזהרה.
סוגי גידולים והבדלים בין ראשוני לגרורתי
את הגידולים בלב נהוג לחלק לשתי קבוצות: גידולים ראשוניים שמקורם ברקמת הלב או במעטפת הלב, וגידולים שניוניים שהם גרורות. גרורות ללב שכיחות יותר משמעותית מסרטן לב ראשוני, והן מופיעות במגוון מחלות ממאירות, כולל סרטן ריאה, שד, מלנומה, לימפומה ולויקמיה.
סרטן לב ראשוני
סרטן לב ראשוני הוא נדיר מאוד. הסוג השכיח ביותר מבין הממאירים הראשוניים הוא אנגיוסרקומה, שלרוב מערבת את העלייה הימנית. קיימים גם רבדומיוסרקומה, ליאומיוסרקומה, סרקומות אחרות ולימפומה ראשונית של הלב, בעיקר במצבי דיכוי חיסוני.
מעורבות לבבית ממקור גרורתי
גרורות יכולות לערב את הפריקרד, את שריר הלב או את חללי הלב. תפליט פריקרדיאלי ממאיר הוא ביטוי שכיח יחסית של מעורבות גרורתית, ולעיתים הוא התסמין הראשון של ממאירות סמויה. חדירה דרך הוורידים הגדולים, למשל דרך הווריד הנבוב התחתון, יכולה ליצור מסה תוך לבבית.
אבחון: מה בודקים ובאיזו בדיקה מתחילים
האבחון נשען על שילוב של אנמנזה, בדיקה גופנית והדמיה. ברוב המקרים מתחילים בבדיקות זמינות ומהירות, ומתקדמים להדמיה בעלת רזולוציה גבוהה ולדגימת רקמה כאשר ניתן.
- אקג: עשוי להראות הפרעות קצב, חסמי הולכה או שינויים לא ספציפיים
- אקוקרדיוגרפיה טרנס-תורקלית: בדיקת סקר מרכזית לזיהוי מסה, חסימה, תפקוד חדרים ותפליט פריקרדיאלי
- אקוקרדיוגרפיה דרך הוושט: משפרת הדגמה של עליות, מסתמים ומבנים אחוריים
- CT חזה עם חומר ניגוד: מסייע בהערכת חדירה, הסתיידויות, קשר ללחץ על מבנים סמוכים ומעורבות ריאתית
- MRI לב: מצטיין באפיון רקמה ובדיפרנציאציה בין תרומבוס, גידול שפיר וגידול ממאיר
- PET-CT: מסייע בהערכת פעילות מטבולית, איתור מוקד ראשוני ומיפוי גרורות
בדיקות מעבדה אינן מאבחנות גידול לבבי, אך הן תורמות להערכת מצב כללי, אנמיה, מדדי דלקת ותפקוד איברים לפני טיפול. כאשר יש מחלה מערכתית, הערכת תפקוד כלייתי משפיעה על בחירת חומרי ניגוד ותכשירים. ניתן להיעזר במחשבון GFR להבנת ההערכה של תפקוד כלייתי, במקביל לשיקול קליני מלא.
ביופסיה ופתולוגיה: מתי צריך הוכחה רקמתית
האבחנה הסופית נקבעת בפתולוגיה. עם זאת, לא תמיד אפשר לדגום את הגידול בבטחה. האפשרויות כוללות ביופסיה אנדומיוקרדיאלית דרך צנתור, דגימת פריקרד או מסה נלווית, ובמקרים נבחרים ביופסיה כירורגית. ההחלטה תלויה בסיכון לדימום, למעבר תסחיפים, למיקום המסה ולמידת ההשפעה המיידית על ההמודינמיקה. בגרורות, לעיתים עדיף לדגום אתר נגיש יותר מחוץ ללב.
טיפול: כירורגיה, אונקולוגיה ותמיכה קרדיאלית
הטיפול מותאם לסוג הגידול, לשלב המחלה, למיקום ולמצב התפקודי. המטרה יכולה להיות ריפוי, הארכת חיים או שליטה בתסמינים, בהתאם לנסיבות.
ניתוח
בגידול ראשוני ממאיר, ניתוח כריתה מלאה הוא האפשרות העיקרית כאשר הוא בר ביצוע טכנית וכאשר אין מחלה מפושטת. לעיתים מתבצעת כריתה חלקית להקלה על חסימה או על תסמינים, גם אם לא ניתן להשיג שוליים נקיים.
כימותרפיה, אימונותרפיה וטיפולים מכווני מטרה
לימפומה לבבית מגיבה לעיתים טוב לטיפול סיסטמי, ולכן זיהוי מדויק הוא קריטי. בסרקומות נהוג לשקול כימותרפיה וקרינה בהתאם לתתי הסוגים ולרמת הרגישות. בגרורות ללב, הטיפול נקבע לפי הגידול הראשוני והביולוגיה שלו, תוך ניטור תופעות לוואי קרדיו-אונקולוגיות.
קרינה
קרינה יכולה להקטין מסה או לשפר שליטה מקומית במקרים נבחרים, אך היא מוגבלת בשל רגישות שריר הלב וכלי הדם לנזק מצטבר. תכנון הקרינה נעשה בזהירות רבה.
טיפול בתפליט פריקרדיאלי וטמפונדה
כאשר קיים תפליט משמעותי, מבצעים ניקור פריקרד או יצירת חלון פריקרדיאלי למניעת הישנות. ניתן לשלוח את הנוזל לציטולוגיה ולבדיקות נוספות, אך תשובה שלילית אינה שוללת ממאירות.
תמיכה קרדיאלית וניהול סיכונים
ניהול אי ספיקת לב, הפרעות קצב, קרישיות יתר וסיכון לתסחיפים הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול. התאמת פעילות גופנית ושיקום לבבי נעשים באופן פרטני. לעומס תפקודי יש השפעה על סבילות טיפול אונקולוגי; מדדים בסיסיים כמו משקל והרכב גוף מסייעים להערכת מצב תזונתי. ניתן להיעזר במחשבון BMI כחלק מתמונה רחבה הכוללת הערכה תזונתית מקצועית.
פרוגנוזה ומעקב
הפרוגנוזה תלויה בעיקר בסוג הגידול, בהיקף המחלה וביכולת להשיג שליטה מקומית או סיסטמית. גידולים ראשוניים ממאירים הם אגרסיביים לעיתים קרובות, בעוד שמעורבות גרורתית משקפת בדרך כלל מחלה מתקדמת. עם זאת, יש תתי מצבים שבהם טיפול סיסטמי יעיל עשוי לשפר משמעותית תסמינים ואף להאריך הישרדות, למשל בלימפומה. המעקב כולל הערכה קלינית, אקו תקופתי ולעיתים MRI או CT, וכן ניטור תופעות לוואי קרדיאליות של טיפול אונקולוגי.
מתי לפנות בדחיפות
יש לפנות להערכה דחופה כאשר מופיעים קוצר נשימה חריף, כאב חזה מתמשך, עילפון, דופק מהיר מתמשך, ירידה בלחץ דם, או החמרה מהירה בבצקות ובתפקוד היומיומי. מצבים אלו יכולים להעיד על טמפונדה, חסימה תוך לבבית או הפרעת קצב מסכנת חיים, ודורשים הערכה מיידית והדמיה מתאימה.