כף רגל סוכרתית היא סיבוך שכיח של סוכרת, שמתחיל לעיתים בשפשוף קטן או בסדק בעור ומתקדם לכיב, לזיהום ואף לאשפוז. הפגיעה נוצרת משילוב של ירידה בתחושה, זרימת דם מופחתת ושינויים בעור ובמבנה כף הרגל. ניהול נכון כולל בדיקה יומיומית, התאמת נעליים, איזון גליקמי וטיפול רב-תחומי כאשר מופיע פצע.
מה קורה ברקמות שמוביל לכיב
בכף רגל סוכרתית פועלים בדרך כלל שלושה מנגנונים מרכזיים. נוירופתיה סוכרתית גורמת לירידה בתחושת כאב, חום ולחץ. המטופל אינו מרגיש נקודות לחץ, כוויה או גוף זר בנעל. מחלת כלי דם פריפרית מפחיתה אספקת חמצן ומאטה ריפוי. בנוסף, שינויים בעור ובמבנה כף הרגל יוצרים עומסים לא תקינים בכריות כף הרגל ובאצבעות. השילוב מגדיל סיכון לסדקים, יבלות, שלפוחיות וכיבים.
כיב סוכרתי נוצר לרוב באזורי נשיאת משקל: ראשי המסרקים, העקב, צדי כף הרגל וקצות האצבעות. לחץ חוזר גורם לעיבוי עור (קאלוס). מתחת לקאלוס מתפתח דימום זעיר ונמק, ואז נפתח פצע. כאשר זרימת הדם ירודה, גם פצע קטן נסגר לאט. כאשר קיימת ירידה בתחושה, המטופל ממשיך לדרוך ומעמיק את הנזק.
מי נמצא בסיכון גבוה יותר
הסיכון עולה עם משך הסוכרת ועם איזון גליקמי לקוי. ניתן להעריך מגמות איזון באמצעות בדיקות מעקב, ובמקרים רבים המטופל משתמש בכלים מקוונים כדי להבין את המשמעות של הערך. ניתן להיעזר במחשבון HbA1c לצורך פירוש כללי של תוצאות ולהצליב עם הנחיות הצוות המטפל.
- כיב קודם או קטיעה קודמת
- נוירופתיה סוכרתית מוכחת
- מחלת כלי דם פריפרית, היעלמות דפקים או כאב במאמץ
- עיוותים: פטישון, בוניון, קשת גבוהה, קריסה של הקשת
- עור יבש וסדוק, פטרת ציפורניים, יבלות עבות
- אי ספיקת כליות כרונית, דיאליזה, אנמיה
- עישון
השמנה מעלה עומסים מכניים בכף הרגל ומקשה על פעילות גופנית בטוחה. לצורך הערכה כללית של מצב משקל, ניתן להשתמש במחשבון BMI. הערכה זו אינה מחליפה בדיקה קלינית, אך היא מסייעת בשיחה מסודרת על יעדי טיפול.
סימנים מוקדמים שמכוונים לבדיקה
בכף רגל סוכרתית הסימנים הראשונים אינם תמיד כאב. לכן יש להכיר סימנים עקיפים ולהגיב מהר.
- אודם מקומי שנמשך יותר מ-24 שעות
- נפיחות, חום מקומי, ריח לא תקין
- שלפוחית, חתך, סדק בעקב או בין האצבעות
- הפרשה, הכתמה בגרב, שינוי צבע לציפורן שחורה
- קאלוס עבה או נקודה כהה מתחת לקאלוס
- ירידה בתחושה, נימול, תחושת שריפה לילית
מומלץ לפנות להערכה דחופה כאשר מופיע פצע שאינו משתפר בתוך 48–72 שעות, כאשר יש חום גוף, כאשר עולה חשד לזיהום מתפשט (אודם שמתרחב, כאב למרות נוירופתיה, קווים אדומים במעלה השוק), או כאשר יש שינוי צבע לכחלון או שחור.
אבחון במרפאה ובקהילה
האבחון נשען על בדיקה קלינית, הערכת זרימת דם והערכת תחושה. הצוות בודק את העור, הציפורניים, נקודות לחץ ועיוותים. הערכת תחושה מתבצעת עם מונופילמנט 10 גרם ולעיתים עם בדיקת ויברציה. להערכת זרימת הדם מבצעים בדיקת דפקים, מדדי לחץ סיסטולי בקרסול (ABI) או מדדי אצבע, ובמקרה הצורך מפנים לדופלקס עורקים.
כאשר יש כיב, יש לתאר עומק, שוליים, רקמה נמקית, הפרשה וריח. יש לבדוק אם יש חשד למעורבות עצם (אוסטאומיאליטיס), במיוחד כאשר כיב עמוק, כיב ממושך או בדיקת probe-to-bone חיובית. הצוות עשוי להפנות לצילום, MRI או מיפוי לפי השאלה הקלינית. תרבית לוקחים מפצע לאחר ניקוי והטריה, ולא משטח שטחי.
עקרונות טיפול בכיב קיים
הטיפול בכף רגל סוכרתית דורש שילוב של הפחתת לחץ, טיפול בפצע, טיפול בזיהום ושיפור זרימת דם כאשר יש איסכמיה.
הפחתת לחץ ועומס
זהו רכיב מרכזי בריפוי. משתמשים בנעל טיפולית, מגף הליכה, מדרסים מותאמים או גבס מגע מלא לפי התאמה. הפחתת דריכה על האזור מורידה חיכוך וגזירה ומאפשרת לרקמה להתחדש.
ניקוי והטריה
מסירים רקמה נמקית וקאלוס סביב הכיב כדי להפחית עומס ולשפר ניקוז. בוחרים חבישות לפי כמות ההפרשה והיעד: שמירה על סביבה לחה, הגנה מפני זיהום, וספיגה מבוקרת. אין חבישה אחת שמתאימה לכל מצב.
טיפול בזיהום
החלטה על אנטיביוטיקה מתבססת על עומק הכיב, סימני דלקת מערכתיים ומעורבות עצם. זיהום קל מערב לרוב חיידקי עור. זיהום בינוני או קשה דורש כיסוי רחב יותר והערכת אשפוז, במיוחד כאשר יש חום, לויקוציטוזיס, ירידת לחץ דם או איסכמיה. התאמת טיפול נעשית לפי תרבית ומצב כלייתי.
שיקום זרימת דם
כאשר יש מחלת כלי דם משמעותית, יש לשקול רה-וסקולריזציה אנדובסקולרית או ניתוחית. ללא זרימת דם מספקת, ריפוי הכיב מתעכב גם עם טיפול פצע מיטבי.
מניעה יומיומית בבית
מניעה יעילה נשענת על הרגלים קבועים ופשוטים. בדיקה יומית של כף הרגל מאפשרת לזהות בעיה לפני שהיא הופכת לכיב עמוק. הבדיקה כוללת כף רגל, בין האצבעות והעקב. ניתן להשתמש במראה או בעזרת בן משפחה כאשר יש קושי להתכופף.
- רחצה במים פושרים וייבוש מלא, במיוחד בין האצבעות
- מריחת קרם לחות על גב וכף הרגל, ללא מריחה בין האצבעות
- גזירת ציפורניים ישרה, ללא חיתוך עמוק בפינות
- הימנעות מהליכה יחפה, גם בבית
- בדיקת פנים הנעל לפני נעילה, כדי לאתר גוף זר או קפל
- גרביים ללא תפרים לוחצים והחלפה יומית
איזון לחץ דם מפחית סיכון וסקולרי ומסייע לתהליכי ריפוי. מעקב ביתי יכול להיות מסודר יותר כאשר משתמשים בכלי חישוב תומך. ניתן להיעזר במחשבון לחץ דם להבנה בסיסית של קטגוריות המדידה, לצד הנחיות רופא.
נעליים ומדרסים: התאמה שמפחיתה פצעים
נעל מתאימה מפזרת עומס ומקטינה חיכוך. מומלץ לבחור נעל עם תא אצבעות רחב, סוליה בולמת זעזועים, עקב יציב וחלק פנימי ללא תפרים בולטים. התאמה נעשית בסוף היום כאשר כף הרגל מעט נפוחה. מדרסים מותאמים נועדו להפחית לחץ בנקודות בסיכון. אצל מטופלים עם עיוותים משמעותיים או כיב קודם, נעליים רפואיות מותאמות עשויות להפחית הישנות.
סיבוכים אפשריים ומתי לפנות בדחיפות
כיב לא מטופל עלול להסתבך בזיהום עמוק, מורסה, נמק גז, אוסטאומיאליטיס וקטיעה. מצב נוסף הוא Charcot foot, שבו נזק עצבי גורם לקריסה של מבנה כף הרגל עם חום ונפיחות, לעיתים ללא כאב. זהו מצב שמצריך הפחתת עומס מיידית והערכה אורתופדית.
פנו בדחיפות כאשר מופיעים אחד או יותר מהבאים: אודם מתפשט, חום גוף, חולשה כללית, הפרשה מוגלתית, ריח חריף, כאב חדש, שינוי צבע לכחלון או שחור, או פצע עמוק עם חשיפה אפשרית של גיד או עצם.
טיפול רב-תחומי ותוכנית מעקב
תוצאות הטיפול משתפרות כאשר מתקיים שיתוף פעולה בין רופא משפחה, אנדוקרינולוג, כירורג כלי דם, אורתופד, מומחה פצעים, פודיאטר/אחות פצע, ודיאטנית. המעקב כולל הערכת תחושה וזרימת דם, טיפול בעור ובציפורניים, התאמת הנעלה, ויעדי איזון גליקמי ולחץ דם לפי פרופיל המטופל. לאחר החלמת כיב, הסיכון להישנות נשאר גבוה. תוכנית מניעה רציפה מפחיתה פצעים חוזרים ומפחיתה אשפוזים.