תמיסת הרטמן: שימושים קליניים וניטור בטיחות

תמיסת הרטמן, הידועה גם בשם רינגר לקטט, היא אחד מנוזלי העירוי הנפוצים ברפואה דחופה, בחדר ניתוח ובמחלקות אשפוז. צוותים רפואיים משתמשים בה להחזרת נפח תוך-כלי, לתיקון חלקי של הפרעות אלקטרוליטריות ולתמיכה בהמודינמיקה במצבי מחלה חריפים. למרות היותה תמיסה סטנדרטית, נדרשת התאמה קלינית לפי מצב החולה, תפקוד כלייתי, מאזן חומצה-בסיס וטיפול תרופתי נלווה.

הרכב כימי ומשמעות פיזיולוגית

תמיסת הרטמן היא תמיסה קריסטלואידית איזוטונית בקירוב, שמטרתה לחקות בהרכב חלקי את הפלזמה. היא מכילה בדרך כלל נתרן וכלוריד, אשלגן, סידן ולקטט (כמלח נתרני). הלקטט משמש כפרקורסור לביקרבונט לאחר מטבוליזם כבדי בעיקר, ולכן התמיסה נחשבת בעלת אפקט אלקליניזציה מתון ביחס לתמיסת סליין 0.9%.

מבחינה נפחית, קריסטלואידים מתפזרים במהירות למדור החוץ-תאי. לכן רק חלק מנפח העירוי נשאר בתוך כלי הדם לאחר זמן קצר. המשמעות הקלינית היא שלעיתים נדרש נפח עירוי גדול יותר כדי להשיג יעד המודינמי, תוך ניטור עומס נוזלים.

התוויות נפוצות ברפואה דחופה ובאשפוז

צוות רפואי בוחר בתמיסת הרטמן כאשר נדרשת החזרת נוזלים עם פרופיל אלקטרוליטים פיזיולוגי יותר מסליין. שימושים שכיחים כוללים:

• היפוולמיה והתייבשות עקב הקאות, שלשולים או ירידה בצריכה, כאשר יש צורך בהרחבת נפח מהירה.
• החייאת נוזלים בספסיס כחלק מגישה מונחית מדדים, תוך הערכה חוזרת של תגובה לנוזלים.
• טראומה ודימום כפתרון זמני עד מתן מוצרי דם לפי פרוטוקול, בהתאם למדיניות מוסדית והערכת דימום.
• פרי-אופרטיבי לשמירה על נפח תוך-כלי ותמיכה בלחץ דם סביב ניתוח, לפי מצב החולה.

החלטה על סוג הנוזל ועל קצב העירוי נשענת על סימנים חיוניים, תפוקת שתן, מדדי זילוח פריפרי, לקטט בדם, ומדדים נוספים. כדי להעריך מגמות בלחץ הדם בהקשר קליני, ניתן להסתייע במחשבון לחץ דם שלנו לצורך סיווג ערכים ומעקב.

השפעה על חומצה בסיס והבדלים מסליין

סליין 0.9% מכילה ריכוז כלוריד גבוה יחסית לפלזמה. מתן כמויות גדולות עלול לקדם חמצת מטבולית היפרכלורמית. לעומת זאת, תמיסת הרטמן מכילה פחות כלוריד וכוללת לקטט, שעשוי להתפרק לביקרבונט ולהפחית נטייה לחמצת מסוג זה. עם זאת, האפקט תלוי ביכולת המטבולית, בעיקר בכבד, ובמצב ההמודינמי.

במצבי שוק עם היפופרפוזיה קשה, ערכי לקטט עולים לעיתים בשל ייצור אנאירובי. לקטט בתמיסה אינו זהה לפתופיזיולוגיה של היפרלקטטמיה, אך הוא מוסיף עומס מטבולי מסוים. לכן נדרש שיקול קליני בחולים עם אי ספיקת כבד משמעותית או בהפרעות חמורות במאזן חומצה-בסיס.

מצבים שבהם נדרשת זהירות או הימנעות

לתמיסת הרטמן יש פרופיל בטיחות טוב, אך יש מצבים שבהם נדרש ניטור הדוק או בחירה חלופית:

• אי ספיקת כליות מתקדמת: סכנת הצטברות אשלגן ונפח, בעיקר אם קיימת אוליגוריה.
• היפרקלמיה: התמיסה מכילה אשלגן בכמות קטנה, אך בחולים עם נטייה לעלייה באשלגן ייתכן שייבחר נוזל אחר.
• היפרקלצמיה או טיפול דיגוקסין: נוכחות סידן מחייבת זהירות בחלק מהמצבים הקרדיאליים.
• עומס נוזלים באי ספיקת לב או שחמת עם בצקות: נדרש קצב נמוך יותר ומעקב אחר סימני גודש.

כאשר קיימת ירידה בתפקוד הכלייתי, הערכה של פילטרציה גלומרולרית מסייעת להתאמת טיפול בנוזלים ובתרופות. ניתן להשתמש במחשבון GFR שלנו להערכת eGFR לפי קריאטינין ונתונים אישיים.

אינטראקציות ושיקולים פרקטיים במתן עירוי

הצוות בודק התאמות בין תמיסות לעירוי לבין תרופות ומוצרי דם. נוכחות סידן בתמיסת הרטמן יוצרת שיקול בשילוב עם מוצרי דם המכילים ציטראט, משום שסידן עשוי להשפיע על קרישה בקווים משותפים או במצבי ערבוב לא מבוקר. בפועל, פרוטוקולים מוסדיים מגדירים הפרדה בין קווים או שימוש בתמיסות אחרות בעת עירוי דם, בהתאם לנהלים.

בנוסף, הצוות מעריך את מצב הנוזלים הכולל של המטופל. בחולים עם תת-תזונה או שינויי משקל משמעותיים, מדדי גוף יכולים לסייע בהערכת מצב כללי ובהתאמת מטרות. לצורך הערכת יחסית של מצב משקל, ניתן להיעזר במחשבון BMI שלנו, תוך הבנה שמדד זה אינו מחליף הערכה קלינית של מאזן נוזלים.

מינון, קצב ומתודולוגיית ניטור

אין מינון אחד שמתאים לכל מצב. הצוות קובע נפח וקצב לפי אינדיקציה ומדדי תגובה. ברפואה דחופה מקובל לעיתים לתת בולוסים של קריסטלואידים במנות מדודות, ואז לבצע הערכה חוזרת. במחלקות אשפוז נהוג לעיתים לתת קצב אחזקה או קצב תיקון לפי חסר נוזלים מחושב, תוך התאמה להפסדים מתמשכים.

מדדים מקובלים למעקב

• לחץ דם, דופק, סטורציה וטמפרטורה
• מצב הכרה, מילוי קפילרי וחום פריפרי
• תפוקת שתן ושינויי משקל יומי
• אלקטרוליטים, קריאטינין, גזים בדם לפי צורך
• לקטט בדם במצבים ספטיים או בשוק

הצוות מפחית או עוצר עירוי אם מופיעים סימני עומס נוזלים כגון החמרת קוצר נשימה, חרחורים, עלייה חדה בלחץ ורידי צוואר או ירידה בחמצון.

תופעות לוואי וסיבוכים אפשריים

מרבית הסיבוכים קשורים למינון יתר, קצב מהיר מדי או מצב בסיסי שמגביל פינוי נוזלים. סיבוכים כוללים בצקת ריאות, היפונתרמיה דילוציונית במצבים מסוימים, והחמרת הפרעות אלקטרוליטריות קיימות. סיבוכים מקומיים כוללים דלקת ורידית, כאב באתר, והסתננות תת-עורית אם הקנולה אינה תקינה. הצוות מוודא תקינות גישה ורידית ומבצע החלפה לפי נהלים.

שימושים מיוחדים: הריון, ילדים וקשישים

בהריון מתן נוזלים נעשה לפי אינדיקציה ברורה ובמינון זהיר, בשל שינויים פיזיולוגיים בנפח פלזמה ובנטייה לבצקות. בילדים נפח הדם קטן יותר, ולכן שגיאות מינון עלולות לגרום לעומס נוזלים מהר יותר. בקשישים שכיחות אי ספיקת לב וכליות עולה, ולכן נדרש קצב שמרני יותר ומעקב הדוק. בכל הקבוצות הללו ההחלטה תלויה בהערכה קלינית מתמשכת ולא רק בערך מעבדה בודד.

סיכום קליני

תמיסת הרטמן היא נוזל קריסטלואידי מאוזן שנועד לתמוך בנפח תוך-כלי ולהפחית סיכון לחמצת היפרכלורמית ביחס לסליין במצבים מסוימים. הצוות בוחר בה לפי אינדיקציה, תפקוד כלייתי וכבדי, ומאזן אלקטרוליטים. ניטור שיטתי של סימנים חיוניים, תפוקת שתן ומעבדה מפחית סיבוכים ומאפשר התאמה מדויקת של טיפול בנוזלים.