רשרוש בלב: אבחון, משמעות ומעקב קליני

רשרוש בלב הוא ממצא שכיח בבדיקה גופנית. הרופא שומע אותו באמצעות סטטוסקופ כצליל נוסף או כזרימה מחוספסת בין פעימות הלב. לעיתים מדובר בתופעה תקינה שאינה דורשת טיפול. לעיתים הרשרוש מצביע על מחלת מסתמים, מום מולד או מצב שמעלה את זרימת הדם. כדי להעריך את המשמעות, הרופא משלב את מאפייני הרשרוש עם תסמינים, בדיקה גופנית ובדיקות עזר, ובעיקר אקו לב.

מה המשמעות הקלינית של הממצא

רשרוש נוצר כאשר זרימת הדם בלב או בכלי הדם הגדולים נעשית מערבולתית. הרופא מתאר אותו לפי עיתוי במחזור הלב (סיסטולי או דיאסטולי), עוצמה, מיקום והקרנה. מאפיינים אלה מכוונים לאבחנה אפשרית, אך אינם מחליפים הדמיה. רשרוש סיסטולי קל, ללא תסמינים וללא ממצאים נוספים, שכיח בילדים ובמבוגרים צעירים ויכול להיות רשרוש תמים. לעומת זאת, רשרוש דיאסטולי או רשרוש חדש שמופיע עם תסמינים דורש בירור מסודר.

סוגים שכיחים ומקורם האפשרי

החלוקה הבסיסית מתייחסת לשלב שבו נשמע הרשרוש:

• רשרוש סיסטולי: שכיח יותר. יכול לנבוע מהיצרות מסתם אאורטלי, אי ספיקה מיטרלית, קרדיומיופתיה היפרטרופית, או זרימה מוגברת במצבים כמו אנמיה, חום או פעילות בלוטת התריס.
• רשרוש דיאסטולי: שכיח פחות ובדרך כלל פתולוגי. יכול להצביע על אי ספיקה אאורטלית או היצרות מיטרלית.
• רשרוש רציף: נשמע לאורך סיסטולה ודיאסטולה. יכול להתאים לדוקטוס פתוח או למומים עם שאנט.

גם רשרושים תמימים קיימים. הם אופייניים לילדים, לנשים בהריון ולמצבים שבהם תפוקת הלב עולה. הרשרוש התמים יהיה לרוב חלש, ללא הקרנה משמעותית, וללא סימנים נוספים בבדיקה.

גורמי סיכון ומצבים שמגבירים זרימת דם

רשרוש יכול להופיע גם כאשר המסתמים תקינים, בגלל עלייה במהירות הזרימה. מצבים כאלה כוללים חום, אנמיה, הריון, יתר פעילות של בלוטת התריס ופעילות גופנית מאומצת. במצבים אלו הרופא יתמקד בהקשר הקליני ויחפש סימנים נוספים למחלת לב מבנית.

מדדים כלליים מסייעים בהערכת סיכון קרדיווסקולרי כולל. לדוגמה, ניתן לעקוב אחרי לחץ דם באמצעות מחשבון לחץ דם. עודף משקל קשור לעומס לבבי וליתר לחץ דם, ולכן ניתן להיעזר גם במחשבון BMI כחלק מהערכת גורמי רקע.

תסמינים שמכוונים לבירור מיידי

רשרוש ללא תסמינים יכול להיות ממצא מקרי. עם זאת, שילוב של רשרוש ותסמינים מצריך הערכה רפואית בהקדם. התסמינים המשמעותיים כוללים:

• קוצר נשימה במאמץ או במנוחה
• כאב בחזה, במיוחד במאמץ
• סחרחורת או התעלפות
• דפיקות לב ממושכות או קצב לא סדיר
• ירידה בסבילות למאמץ
• בצקות ברגליים או עלייה מהירה במשקל עקב נוזלים
• כחלון או עייפות קיצונית בילדים

במבוגרים, הופעה חדשה של רשרוש עם חום ממושך יכולה להתאים לאנדוקרדיטיס, במיוחד בנוכחות גורמי סיכון. מצב זה דורש בדיקה דחופה.

איך הרופא מאבחן ומסווג רשרוש

האבחון מתחיל באנמנזה ובבדיקה גופנית. הרופא מקשיב לאזורים שונים בבית החזה ומעריך את עוצמת הרשרוש בסולם 1 עד 6. הוא בודק הקרנה לצוואר או לבית השחי, ומחפש סימנים נלווים כמו קליקים, פיצול פתולוגי של קול שני, או סימני אי ספיקת לב.

לאחר מכן הרופא שוקל בדיקות עזר לפי הסבירות למחלה מבנית:

• אקו לב: בדיקת הבחירה להערכת מסתמים, חללים ותפקוד לב. היא מאפשרת מדידה של דרגות היצרות או אי ספיקה והערכת לחצים ריאתיים.
• א.ק.ג: מסייע בזיהוי הפרעות קצב, היפרטרופיה או עדות לעומס.
• צילום חזה: יכול להראות הגדלת לב או גודש ריאתי.
• בדיקות דם: לפי הקשר, למשל אנמיה, דלקת, תפקוד תריס, או סמני לב במצבים חריפים.

אצל חלק מהמטופלים יש צורך בבדיקת מאמץ או ב-MRI לב, בעיקר כאשר האקו אינו חד משמעי או כאשר יש חשד לקרדיומיופתיה.

מחלות מסתמים עיקריות ומה המשמעות שלהן

היצרות מסתם אאורטלי

היצרות גורמת לזרימה מואצת דרך מסתם צר ולרשרוש סיסטולי שמקרין לעורקי הצוואר. התסמינים הקלאסיים כוללים כאב בחזה, התעלפות וקוצר נשימה. האקו קובע את דרגת ההיצרות ואת הצורך במעקב או בהתערבות, כולל החלפת מסתם בצנתור או בניתוח בהתאם לסיכון ולמבנה.

אי ספיקה מיטרלית

אי ספיקה גורמת לזרימת דם אחורית לחדר שמאל אל העלייה השמאלית, לרוב כרשרוש סיסטולי שמקרין לבית השחי. סיבות כוללות צניחת מסתם, מחלה ניוונית, קרע מיתר, או הרחבת חדר שמאל. הטיפול נע בין מעקב לתרופות לאי ספיקת לב ובמקרים מסוימים תיקון או החלפה של המסתם.

אי ספיקה אאורטלית והיצרות מיטרלית

אי ספיקה אאורטלית יכולה לגרום לרשרוש דיאסטולי. היצרות מיטרלית, לרוב על רקע מחלה ראומטית, גורמת לרשרוש דיאסטולי עם תסמינים של גודש ריאתי והפרעות קצב. בשני המצבים האקו מכוון את דרגת החומרה ואת ההחלטה על התערבות.

רשרוש בילדים, בהריון ובספורטאים

בילדים רבים הרשרוש הוא תמים וחולף. רופא הילדים יפנה לאקו כאשר יש רשרוש דיאסטולי, רשרוש חזק, האטה בגדילה, כחלון, או תסמינים נשימתיים. בהריון יש עלייה בנפח הדם ובתפוקת הלב ולכן עשוי להופיע רשרוש זרימה תמים. עם זאת, הופעת תסמינים כמו קוצר נשימה חריג, כאב בחזה או בצקות משמעותיות דורשת בירור.

בספורטאים ניתן לשמוע רשרוש עקב תפוקת לב גבוהה. הרופא ישלול קרדיומיופתיה היפרטרופית או מחלות מסתמים, בעיקר אם יש התעלפויות במאמץ או סיפור משפחתי של מוות פתאומי. לניטור עצימות אימון ניתן להיעזר במחשבון אזורי דופק ככלי עזר כללי, אך הוא אינו מחליף הערכה קרדיולוגית כאשר יש ממצא בבדיקה.

טיפול ומעקב לפי חומרה וסיבה

הטיפול אינו מכוון לרשרוש עצמו אלא לגורם שיוצר אותו. ברשרוש תמים, הרופא ימליץ על מעקב תקופתי לפי גיל והקשר. כאשר יש מחלת מסתם קלה, נהוג לבצע אקו לב חוזר במרווחים שנקבעים לפי ההנחיות ולפי תסמינים. במחלה בינונית או קשה, המעקב יהיה תכוף יותר, ולעיתים יידרש טיפול תרופתי לאי ספיקת לב או להפרעות קצב.

במחלות מסתמים מתקדמות, ההתערבות יכולה לכלול:

• תיקון מסתם או החלפת מסתם בניתוח
• החלפת מסתם בצנתור במסתם אאורטלי אצל מטופלים מתאימים
• צנתור טיפולי במקרים נבחרים של היצרות מיטרלית

החלטה מתקבלת לפי תסמינים, תפקוד חדר שמאל, דרגת החומרה באקו, גיל, מחלות רקע והעדפות המטופל.

מתי לפנות לרופא ומתי לפנות בדחיפות

יש לפנות לרופא להערכה כאשר מופיע רשרוש חדש, כאשר רשרוש מוכר מלווה בשינוי בתסמינים, או כאשר יש רקע של מחלת לב או מום מולד. יש לפנות בדחיפות כאשר יש כאב בחזה, התעלפות, קוצר נשימה קשה, כחלון, חום ממושך עם חולשה ורשרוש חדש, או ירידה חדה בסבילות למאמץ.

במקרים רבים ניתן להגיע לאבחנה מדויקת ולתכנית מעקב ברורה. שילוב של בדיקה קלינית ואקו לב מאפשר להבחין בין רשרוש תמים לבין מצב שמצריך טיפול או התערבות.