שטף דם במוח הוא אירוע נוירולוגי חריף שבו דימום בתוך הגולגולת פוגע ברקמת המוח או לוחץ עליה. התהליך מתפתח במהירות, ולכן כל דקה משפיעה על היקף הנזק ועל סיכויי ההחלמה. זיהוי מוקדם של תסמינים, הגעה מהירה למיון והתחלת טיפול ייעודי יכולים לצמצם סיבוכים, להפחית נכות ולשפר תוצאות תפקודיות.
סוגים עיקריים ומה ההבדל ביניהם
המונח שטף דם במוח מתאר קבוצת מצבים שבהם דם מצטבר בתוך הגולגולת. הרופאים מחלקים את המצבים לפי מיקום הדימום, כי המיקום קובע תסמינים, טיפול וסיכון.
- דימום תוך מוחי (Intracerebral hemorrhage): דם בתוך רקמת המוח. זהו הסוג הנפוץ ביותר במסגרת שבץ דימומי.
- דימום תת עכבישי (Subarachnoid hemorrhage): דם במרווח סביב המוח. לעיתים הוא נגרם מקרע מפרצת.
- דימום תת דוראלי (Subdural hematoma): דם בין המוח לקרום הדורה. שכיח לאחר חבלת ראש, במיוחד בקשישים או במטופלים עם מדללי דם.
- דימום אפידוראלי (Epidural hematoma): דם בין הגולגולת לדורה. לרוב לאחר טראומה, לעיתים עם חלון של שיפור זמני ואז הידרדרות.
המאמר מתמקד בעיקר בדימום תוך מוחי ובשבץ דימומי, אך עקרונות זיהוי הדחיפות והאבחון הדימותי דומים בחלק מן המצבים.
גורמי סיכון ומנגנונים שכיחים
דימום מוחי מתרחש כאשר כלי דם נקרע או כאשר דופן כלי דם הופכת שברירית. גורם הסיכון המרכזי הוא יתר לחץ דם לא מאוזן. לחץ גבוה לאורך שנים גורם לשינויים ניווניים בדפנות העורקיקים ולנטייה לקרע.
- יתר לחץ דם: הסיבה השכיחה לדימום תוך מוחי עמוק.
- אנגיופתיה עמילואידית: שקיעת עמילואיד בדופן כלי דם מוחיים. שכיחה בגיל מבוגר וגורמת לדימומים אונתיים חוזרים.
- מדללי דם ונוגדי טסיות: מעלים סיכון לדימום ומחמירים היקף דימום. גם טיפול נוגד קרישה חדש דורש הערכה מהירה והיפוך מתאים.
- מפרצת או מום עורקי-ורידי: עלולים לגרום לדימום תת עכבישי או תוך מוחי.
- גידול מדמם או גרורה: לעיתים דימום הוא הביטוי הראשון.
- טראומה: גורמת במיוחד לדימום תת דוראלי או אפידוראלי.
- שימוש בסמים ממריצים (כגון קוקאין): עלול לגרום לעליות לחץ חדות ולקרע כלי דם.
איזון גורמי סיכון קרדיווסקולריים מפחית סיכון. ניתן להיעזר במחשבון לחץ דם כדי להבין טווחים מדווחים ולהגיע לרופא עם נתונים מסודרים, אך האבחנה והיעדים נקבעים באופן אישי.
תסמינים ואותות אזהרה
התסמינים תלויים במיקום ובהיקף הדימום, וכן בקצב ההתרחבות של ההמטומה. הופעה פתאומית היא אופיינית. חלק מהמטופלים מתארים כאב ראש חריג, בעוד שאחרים מתייצגים עם חסר נוירולוגי ללא כאב.
- חולשה או שיתוק בפנים, ביד או ברגל, לרוב בצד אחד
- הפרעת דיבור או הבנה
- הפרעת ראייה או שדה ראייה
- סחרחורת קשה, חוסר יציבות, נפילות
- כאב ראש פתאומי וחזק, במיוחד בדימום תת עכבישי
- בחילה, הקאות, ישנוניות, בלבול
- פרכוס חדש
ירידה בהכרה יכולה להעיד על עלייה בלחץ תוך גולגולתי, על מעורבות גזע המוח או על דימום נרחב. במצב כזה צוותי חירום פועלים במקביל לייצוב נשימה ולחץ דם ולהאצת דימות מוחי.
אבחון מהיר: בדיקות והחלטות בחדר מיון
האבחון מתחיל בהערכה קלינית: זמן התחלת התסמינים, נטילת נוגדי קרישה, יתר לחץ דם, טראומה, והיסטוריה של מפרצת. לאחר מכן מבוצע דימות מוחי דחוף.
דימות
- CT מוח ללא חומר ניגוד: הבדיקה הראשונה ברוב המקרים. היא מזהה דימום במהירות ומסייעת להבחין בין שבץ דימומי לשבץ איסכמי.
- CTA או MRA: מסייעים בזיהוי מפרצת, מום כלי דם או סימנים לדימום פעיל.
- MRI: שימושי בהמשך להערכת אטיולוגיה, מיקרודימומים ונזק רקמתי.
בדיקות דם והערכה מערכתית
- ספירת דם, תפקודי קרישה, אלקטרוליטים ותפקודי כליה
- בדיקת גלוקוז, ולעיתים הערכת איזון סוכרת בעזרת מחשבון HbA1c במסגרת המעקב לאחר האירוע
- אקג והערכת גורמי סיכון קרדיווסקולריים
הרופאים מעריכים גם את חומרת המצב ואת הסיכון להחמרה מוקדמת, כולל התרחבות דימום, בצקת מוחית, והידרוצפלוס בדימום תת עכבישי.
עקרונות טיפול: ייצוב, מניעת החמרה ושיקום
הטיפול נקבע לפי סוג הדימום, היקפו, מצב ההכרה, תרופות קבועות ומיקום אנטומי. המטרה הראשונית היא לייצב תפקודים חיוניים ולמנוע עלייה נוספת בנפח הדימום.
טיפול מיידי בשעות הראשונות
- איזון לחץ דם: הורדה מבוקרת מפחיתה סיכון להתרחבות הדימום, תוך שמירה על זילוח מוחי.
- היפוך נוגדי קרישה: מתן תרופות או תרכיזים מתאימים לפי סוג נוגד הקרישה, בזמן קצר ככל האפשר.
- טיפול בלחץ תוך גולגולתי: הרמת ראש, אוסמותרפיה, הנשמה במידת הצורך, וניקוז חיצוני בהידרוצפלוס.
- טיפול בפרכוסים: טיפול לפי שיקול קליני, במיוחד אם מופיעים פרכוסים או דימום אונה קורטיקלית.
התערבות נוירוכירורגית ואנדווסקולרית
- פינוי המטומה במקרים נבחרים, בעיקר כאשר יש לחץ משמעותי או דימום שטחי נגיש
- טיפול במפרצת בדימום תת עכבישי באמצעות סלילים (coiling) או קליפ (clipping)
- טיפול במום עורקי-ורידי לפי ממצאי הדימות והסיכון
החלטה ניתוחית תלויה בגיל, מצב נוירולוגי, מיקום הדימום, נפחו, ובסיכון להידרדרות. צוות רב מקצועי כולל נוירולוגים, נוירוכירורגים ורדיולוגים פולשניים מקבל החלטה משותפת.
סיבוכים אפשריים בטווח הקצר והארוך
סיבוכים מוקדמים כוללים התרחבות דימום, בצקת מוחית, עלייה בלחץ תוך גולגולתי, דלקת ריאות משאיפת תוכן קיבה, זיהומים, וקרישי דם ורידיים עקב חוסר ניידות. בדימום תת עכבישי קיימים סיכונים ייחודיים כמו ואזוספזם ואיסכמיה מאוחרת.
בטווח הארוך עלולות להישאר הפרעות תנועה, דיבור, זיכרון וקשב, דיכאון לאחר שבץ, עייפות כרונית וכאב נוירופתי. איכות השיקום, תמיכת המשפחה והתחלה מוקדמת של פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת משפיעים על התוצאה.
החלמה ושיקום: מה קובע את הפרוגנוזה
הפרוגנוזה נקבעת לפי נפח הדימום, מיקום, חדירה לחדרי המוח, מצב הכרה בתחילת האירוע, גיל, מחלות רקע וזמן עד טיפול. שיקום יעיל מתחיל כבר באשפוז: מניעת סיבוכים, אימון תנועה ודיבור, והערכה תזונתית. עודף משקל ושומן בטני קשורים לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר, ולכן ניתן להיעזר במחשבון BMI כחלק מהערכה כללית, לצד תכנית רפואית מותאמת.
הצוות מגדיר יעדי תפקוד קצרי טווח וארוכי טווח: מעבר בטוח משכיבה לישיבה, הליכה עם עזר, בליעה בטוחה, ושיפור תקשורת. מדדים אלו מאפשרים התאמה של מסגרת שיקום, כולל שיקום יום או אשפוז שיקומי.
מניעה שניונית והפחתת סיכון להישנות
לאחר אירוע דימומי, הרופאים מתמקדים בהפחתת הסיכון לאירוע חוזר ולסיבוכים לבביים. התכנית כוללת איזון לחץ דם, התאמת טיפול נוגד קרישה או טסיות לפי אינדיקציה וסיכון, טיפול בכולסטרול לפי הנחיות, איזון סוכרת, הימנעות מעישון, והפחתת אלכוהול.
- מדידות לחץ דם ביתיות ורישום עקבי
- בדיקת היענות לתרופות ותופעות לוואי
- הדרכה על סימני אזהרה וחזרה דחופה למיון במקרה של תסמינים חדשים
מניעה יעילה נשענת על שיתוף פעולה בין רופא משפחה, נוירולוג, קרדיולוג לפי צורך, וצוות שיקום.
מתי לפנות לטיפול דחוף
כל הופעה פתאומית של חולשה חד צדדית, הפרעת דיבור, ירידה בהכרה, כאב ראש חריג וחזק, או פרכוס חדש מחייבת פנייה מיידית לשירותי חירום. אבחון מוקדם מאפשר טיפול ממוקד ומקטין סיכון לנזק מוחי מתמשך.