התפשלות מעי: אבחון, טיפול וסיבוכים

התפשלות מעי היא מצב שבו מקטע של המעי נכנס לתוך מקטע סמוך, בדומה לטלסקופ נסגר. התהליך גורם לחסימה חלקית או מלאה, ופוגע בזרימת הדם לדופן המעי. בילדים זהו גורם שכיח יחסית לחסימת מעיים חריפה, ובמבוגרים זהו מצב נדיר יותר אך לעיתים קשור לממצא מבני שמוביל להתפשלות. האבחון והטיפול מהירים, משום שעיכוב עלול לגרום לאיסכמיה, נמק, נקב וזיהום תוך-בטני.

מנגנון המחלה ומה קורה בתוך המעי

בהתפשלות, המקטע הפנימי נקרא intussusceptum והמקטע החיצוני נקרא intussuscipiens. משיכת המזנטריום פנימה גורמת לבצקת וללחץ על כלי דם לימפתיים וורידים, ובהמשך גם על העורקים. לכן מתפתחת פגיעה מדורגת: תחילה גודש ובצקת, אחר כך ירידה בזילוח דם, ולבסוף איסכמיה ונמק של הדופן. התוצאה הקלינית היא כאב התקפי, הקאות, וחסימת מעבר תוכן וגזים. כאשר יש דימום מרירית המעי על רקע איסכמיה, עשויה להופיע צואה דמית עם ריר.

מי נמצא בסיכון ומה ההבדל בין ילדים למבוגרים

בילדים, רוב המקרים הם אידיופתיים, בעיקר בגילאי 6–36 חודשים. לעיתים קיים טריגר של הגדלת רקמה לימפתית במעי (למשל לאחר זיהום ויראלי), שמייצרת נקודת משיכה תפקודית. במבוגרים, יש שיעור גבוה יותר של נקודת משיכה אנטומית, כגון פוליפ, ליפומה, דיברטיקולום, גידול שפיר או ממאיר, הידבקויות, או תהליך דלקתי. לכן, בעוד שבילדים ניתן לעיתים לטפל באמצעים לא ניתוחיים, במבוגרים נדרשת לרוב הערכה ניתוחית והרחבת בירור למקור.

סיווג לפי מיקום מסייע להבין את התמונה: אילאואילאלי (מעי דק לתוך מעי דק), אילאוקוליק (מעי דק לתוך המעי הגס), וקולוקוליק (במעי הגס). בילדים השכיח הוא אילאוקוליק.

סימנים ותסמינים שמכוונים לאבחנה

הביטוי הקליני משתנה לפי גיל, משך הזמן וחומרת החסימה. בילדים קיימת לעיתים שלישייה קלאסית: כאבי בטן התקפיים עם בכי וכיפוף רגליים, הקאות, וצואה דמית רירית. בפועל, השלישייה אינה מופיעה בכל המקרים, ולכן נדרשת חשדנות קלינית.

• כאב בטן התקפי: התקפים קצרים עם הפוגות, בעיקר בשעות הראשונות.
• הקאות: בתחילה תוכן קיבתי ובהמשך מרתיות כאשר החסימה מתקדמת.
• דם בצואה: אינו תמיד מופיע מוקדם; הופעתו עשויה להעיד על איסכמיה.
• עייפות או ישנוניות בילדים: לעיתים בולטת ומטעה.
• גוש בטני: לעיתים ניתן למשש גוש בצורת נקניק, בעיקר ברביע ימני עליון.

במבוגרים התסמינים פחות ספציפיים ולעיתים כרוניים או לסירוגין: כאבי בטן חוזרים, בחילות, ירידה בתיאבון, חסימה חלקית, או אנמיה אם קיים דימום מתמשך ממקור גידולי.

אבחון: בדיקה גופנית, דימות ובדיקות מעבדה

האבחון נשען על שילוב של קליניקה ודימות. בבדיקה גופנית ניתן לזהות רגישות בטנית, תפיחות, ירידה בקולות מעיים או קולות גבוהים בחסימה, ולעיתים גוש. בדיקת רקטום עשויה להדגים דם או ריר.

אולטרסאונד

בילדים, אולטרסאונד הוא בדיקת הבחירה. הוא מדגים סימן מטרה או סימן דונאט בחתך רוחב, וסימן פסאודו-כליה בחתך אורך. יתרונו הוא זמינות, היעדר קרינה, ויכולת הערכת זרימה בדופלר במצבים מתקדמים.

CT בטן

במבוגרים, CT הוא הכלי המרכזי משום שהוא מדגים את ההתפשלות, את דרגת החסימה, ואת האפשרות לנקודת משיכה כגון מסה. CT מסייע גם להעריך סיבוכים כמו איסכמיה, חופשי אוויר, או נוזל חופשי.

מעבדה

בדיקות דם אינן מאבחנות, אך הן תומכות בהערכת חומרה: ספירת דם, אלקטרוליטים, מדדי דלקת, לקטט בחשד לאיסכמיה, ותפקודי כליה לפני ניגוד. להערכת מצב כלייתי ניתן להיעזר במחשבון GFR כאשר יש תוצאות קריאטינין זמינות, במיוחד לפני CT עם חומר ניגוד.

טיפול: הפחתה לא ניתוחית מול ניתוח

הטיפול תלוי בגיל, יציבות המטופל, משך התסמינים וממצאי דימות. בכל גיל יש להתחיל בתמיכה: עירוי נוזלים, תיקון אלקטרוליטים, צום, זונדה לפי הצורך להורדת לחץ קיבתי, ומשככי כאבים. אנטיביוטיקה תישקל כאשר יש חשד לאיסכמיה או פריטוניטיס.

בילדים: חוקן אוויר או חומר ניגוד

בילדים יציבים ללא סימני פריטוניטיס או נקב, הפחתה לא ניתוחית היא טיפול קו ראשון. מבצעים חוקן אוויר (פנאומטי) או חוקן עם חומר ניגוד תחת שיקוף או אולטרסאונד. השיטה גם מאבחנת וגם מטפלת, עם שיעורי הצלחה גבוהים. ניתוח נדרש כאשר ההפחתה נכשלת, כאשר יש הישנות מרובה, או כאשר קיימים סימני נקב, פריטוניטיס או איסכמיה משמעותית.

במבוגרים: לרוב ניתוח והערכת נקודת משיכה

במבוגרים, בגלל שכיחות גבוהה יותר של גורם מבני, ניתוח הוא לרוב הבחירה. לעיתים מבצעים כריתה של המקטע המעורב עם השקה, בהתאם למיקום ולחשד לממאירות. ההחלטה אם לנסות הפחתה לפני כריתה תלויה בהקשר הקליני, במיקום, ובחשד לגידול. במעי הגס יש נטייה להעדיף כריתה משום שהסיכון לממאירות גבוה יותר יחסית.

סיבוכים אפשריים ומה משמעות העיכוב בטיפול

התפשלות מתקדמת עלולה לגרום לאיסכמיה ולנמק של דופן המעי. לאחר מכן עלול להתפתח נקב, דלף תוכן מעי לחלל הבטן, פריטוניטיס וספסיס. בילדים, עיכוב באבחון יכול להתבטא בהתייבשות מהקאות ובכאב, ובהחמרה מהירה יחסית. במבוגרים, התהליך יכול להיות ממושך יותר, אך הסיכון לנזק מצטבר ולפספוס גידול גבוה יותר.

• איסכמיה ונמק של המעי
• נקב ופריטוניטיס
• ספסיס והלם
• הישנות לאחר הפחתה לא ניתוחית, בעיקר בילדים

מעקב והחלמה: מה צפוי אחרי הטיפול

לאחר הפחתה מוצלחת בילדים, מקובל מעקב להשגחה לפי מדיניות המקום, עם חזרה הדרגתית לכלכלה. יש לתת הדרכה להורים לגבי תסמיני הישנות: כאב התקפי חוזר, הקאות, ישנוניות בלתי רגילה או דם בצואה. לאחר ניתוח, משך ההחלמה תלוי בהיקף הכריתה, במצב הכללי ובסיבוכים אפשריים. מבוגרים יופנו לעיתים להמשך בירור פתולוגי של הדגימה, ולעיתים להמשך טיפול אונקולוגי לפי הצורך.

תמיכה במצב הכללי כוללת ניהול גורמי סיכון בריאותיים. אם קיימת השמנה או תת-משקל, ניתן לבצע הערכה ראשונית באמצעות מחשבון BMI ולהשתמש בתוצאה כחלק מתכנון תזונתי ושיקומי לאחר אשפוז. במטופלים עם מחלות רקע קרדיווסקולריות, ניתן להצליב נתוני לחץ דם באמצעות מחשבון לחץ דם כדי להבין את טווחי היעד והסיכון הכללי, לצד מעקב רפואי מסודר.

מתי לפנות בדחיפות לבדיקה רפואית

יש לפנות בדחיפות כאשר מופיעים כאבי בטן התקפיים חזקים, הקאות חוזרות, נפיחות בטן מתקדמת, אי מעבר גזים וצואה, דם בצואה, חום עם כאב בטן, או סימני התייבשות. בילדים קטנים יש לשים לב גם לשינויים בהתנהגות כמו ישנוניות יוצאת דופן או בכי התקפי. במבוגרים, כאב בטן חוזר עם סימני חסימה או ירידה בלתי מוסברת במשקל מצדיק בירור רפואי מוקדם.