גידול בבלוטת יותרת המוח הוא ממצא שכיח יחסית ברפואת אנדוקרינולוגיה ונוירוכירורגיה. ברוב המקרים מדובר באדנומה שפירה, אך גם גידול שפיר יכול לגרום לתסמינים משמעותיים, בגלל שינוי בהפרשת הורמונים או בגלל לחץ מקומי על עצבי הראייה ורקמת מוח סמוכה. האבחון מתבסס על שילוב של קליניקה, בדיקות דם להורמונים והדמיה, והטיפול מותאם לסוג הגידול, לגודלו ולתסמינים.
סוגים עיקריים והמשמעות הקלינית
בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) מפרישה הורמונים שמווסתים בלוטות ומערכות רבות. לכן, גידול בה יכול להתבטא בשתי דרכים עיקריות: הפרשת יתר של הורמון מסוים או לחץ מקומי (mass effect). נהוג לחלק את הגידולים לפי גודל: מיקרואדנומה עד 10 מ״מ, ומאקרואדנומה מעל 10 מ״מ. נהוג לחלק גם לפי פעילות הורמונלית: גידולים מפרישי הורמונים לעומת גידולים שאינם מפרישים (non-functioning).
- פרולקטינומה: הגידול המפריש השכיח ביותר. גורם לרמות פרולקטין גבוהות.
- גידול מפריש GH: עלול לגרום לאקרומגליה במבוגרים.
- גידול מפריש ACTH: עלול לגרום לתסמונת קושינג.
- גידולים לא מפרישים: לעיתים מתגלים בגלל כאב ראש, הפרעות ראייה או חסר הורמונלי משני ללחץ על רקמת הבלוטה התקינה.
בחלק מהמטופלים הגידול מתגלה במקרה בבדיקת CT או MRI שבוצעה מסיבה אחרת. מצב זה נקרא incidentaloma, והוא מחייב הערכה שיטתית כדי לא לפספס הפרשת יתר או פגיעה בראייה.
תסמינים שכיחים לפי מנגנון הפגיעה
התסמינים תלויים בשאלה אם מדובר בהפרשת יתר הורמונלית, בלחץ מקומי, או בשילוב של השניים. תסמינים כלליים כמו עייפות או ירידה בתפקוד יכולים לנבוע גם מחסר הורמונלי של הבלוטה.
תסמינים עקב לחץ מקומי
- כאב ראש, לעיתים חדש או משתנה באופיו
- הפרעות בשדה הראייה, במיוחד חסר בשדות הראייה הצדדיים (bitemporal hemianopia)
- ירידה בחדות ראייה או ראייה כפולה, במקרים של מעורבות עצבים קרניאליים
תסמינים עקב הפרשת יתר הורמונלית
- פרולקטין גבוה: אי סדירות וסת, הפרשה מהשד, ירידה בחשק המיני, בעיות פוריות, ירידה בטסטוסטרון בגברים.
- GH גבוה: הגדלת כפות ידיים ורגליים, שינוי במבנה הפנים, כאבי מפרקים, הזעת יתר, דום נשימה בשינה, נטייה לסוכרת.
- ACTH גבוה: עלייה במשקל מרכזי, חולשת שרירים פרוקסימלית, יתר לחץ דם, שינויים בעור, נטייה לזיהומים.
- TSH גבוה (נדיר): תסמיני יתר פעילות בלוטת התריס.
תסמינים עקב חסר הורמונלי (היפופיטואיטריזם)
גידול גדול יכול לדחוק את רקמת הבלוטה התקינה ולהפחית הפרשה של הורמונים כמו ACTH, TSH, LH/FSH והורמון גדילה. התוצאה יכולה להיות חולשה, ירידה בלחץ דם, ירידה בחשק המיני, אי סדירות וסת, ירידה בצפיפות עצם ולעיתים תת פעילות של בלוטת התריס או אי ספיקה אדרנלית.
אבחון: בדיקות דם, הדמיה ובדיקת ראייה
האבחון כולל שלושה צירים: הערכה הורמונלית, הדמיית MRI של האוכף הטורקי, והערכת ראייה כאשר יש חשד ללחץ על הכיאזמה האופטית. הרופא בוחר את סט הבדיקות לפי התסמינים והחשד הקליני, אך קיימים עקרונות קבועים.
- בדיקות דם בסיסיות: פרולקטין, IGF-1 (כסמן ל-GH), קורטיזול בוקר ולעיתים מבחני דיכוי/גירוי, TSH ו-FT4, LH/FSH והורמוני מין.
- MRI מוח ממוקד היפופיזה: הבדיקה המועדפת להערכת גודל, חדירה לסינוס הקברנוזי וקירבה לכיאזמה.
- בדיקת שדות ראייה: כאשר יש מאקרואדנומה או ממצאים אופטיים.
במצבים נבחרים יש צורך להעריך גם תחלואה נלווית. לדוגמה, באקרומגליה ובקושינג יש שכיחות מוגברת של יתר לחץ דם, דיסליפידמיה והפרעה בסבילות לגלוקוז. למעקב ביתי והבנת ערכים ניתן להיעזר במחשבון לחץ דם, ובמסגרת הערכת סיכון מטבולי ניתן להיעזר במחשבון HbA1c ובמחשבון כולסטרול.
אפשרויות טיפול והחלטה משותפת
הטיפול נקבע לפי סוג האדנומה, גודלה, מידת ההפרשה ההורמונלית, קיום הפרעת ראייה ומצבו הכללי של המטופל. במרכזים רבים ההחלטה מתקבלת בצוות רב תחומי הכולל אנדוקרינולוג, נוירוכירורג, נוירורדיולוג ורופא עיניים.
טיפול תרופתי
- פרולקטינומה: טיפול ראשון הוא אגוניסטים לדופמין (כגון קברגולין או ברומוקריפטין). טיפול זה מפחית פרולקטין ומקטין גידול אצל רוב המטופלים.
- אקרומגליה: אנלוגים לסומטוסטטין, אנטגוניסט לקולטן GH או אגוניסט דופמין, לפי תגובה ומדדים.
- קושינג ממקור היפופיזרי: תרופות יכולות לשמש גשר או טיפול משלים, אך ניתוח הוא לרוב טיפול מרכזי.
ניתוח
ניתוח טרנס-ספנואידלי דרך האף הוא הגישה השכיחה להסרת אדנומות. האינדיקציות כוללות לחץ על הכיאזמה עם פגיעה בשדה ראייה, גידול גדל, אי שליטה הורמונלית או גידול לא מפריש עם תסמינים. שיעורי ההחלמה תלויים בסוג הגידול, בגודל ובניסיון המרכז, והניתוח מחייב מעקב הורמונלי לאחר מכן בגלל סיכון לחסר הורמונלי.
קרינה וטיפולים משלימים
קרינה סטריאוטקטית או קרינה קונבנציונלית נשקלות כאשר נותר שארית גידול, כאשר יש הישנות, או כאשר יש הפרשה הורמונלית שאינה נשלטת. לקרינה יש השפעה הדרגתית לאורך חודשים עד שנים, וקיים סיכון מצטבר להיפופיטואיטריזם, ולכן נדרש מעקב ארוך טווח.
מעקב, פרוגנוזה וסיבוכים אפשריים
ברוב המקרים הפרוגנוזה טובה, במיוחד כאשר הגידול קטן ומאובחן מוקדם. עם זאת, יש צורך במעקב שיטתי כדי לזהות גדילה חוזרת, חזרה של הפרשת יתר או התפתחות חסר הורמונלי.
- מעקב הדמייתי: MRI בתדירות שמותאמת לגודל הגידול וליציבותו.
- מעקב הורמונלי: בדיקות דם לפי סוג הגידול ולפי טיפול.
- מעקב ראייה: כאשר היה מגע עם הכיאזמה או היו הפרעות ראייה.
סיבוך חריף נדיר אך משמעותי הוא אפופלקסיה של ההיפופיזה, כלומר דימום או אוטם בתוך הגידול. מצב זה יכול לגרום לכאב ראש חריף, הפרעת ראייה, ירידה בהכרה ואי ספיקה אדרנלית. זהו מצב שמצריך פנייה דחופה למיון.
מתי לפנות לבדיקה ומה לשאול את הרופא
פנייה להערכה רפואית מתאימה כאשר מופיעים כאבי ראש חדשים עם שינוי בראייה, הפרעות בשדה הראייה, הפרשה מהשד ללא הנקה, אי סדירות וסת מתמשכת, ירידה בחשק המיני, או תסמינים שמכוונים לקושינג או אקרומגליה. בפגישה מומלץ למסור לרופא רשימת תרופות מלאה, כי תרופות מסוימות יכולות להעלות פרולקטין ולבלבל את התמונה.
- מה סוג הגידול החשוד לפי בדיקות ההורמונים
- מה הגודל והאם יש מגע עם עצבי הראייה
- מה יעד הטיפול: שליטה הורמונלית, הקטנת גידול, שיפור ראייה
- מה תכנית המעקב: מתי MRI, אילו הורמונים ומתי בדיקת ראייה
הטיפול האופטימלי נשען על אבחנה מדויקת ועל התאמה אישית של הגישה התרופתית, הניתוחית או הקרינתית. מעקב מסודר מפחית סיבוכים ומאפשר לשמור על איזון הורמונלי ותפקוד יומיומי.