דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה דלקתית כרונית שמשלבת ביטויים של עור, מפרקים ולעיתים גם גידים ועמוד שדרה. חלק מהמטופלים מתארים כאב מפרקים שמופיע לסירוגין, ואחרים מדווחים על נוקשות בוקר ממושכת ועייפות. האתגר הקליני נובע מכך שהתסמינים עשויים להידמות לדלקת מפרקים שגרונית או לאוסטאוארתריטיס, בעוד שהטיפול המוקדם משנה את מהלך המחלה ומפחית נזק מפרקי בלתי הפיך.
מי נמצא בסיכון ואיך המחלה מתבטאת
דלקת מפרקים פסוריאטית מתפתחת אצל חלק מהאנשים עם פסוריאזיס בעור או בציפורניים, אך היא יכולה להופיע גם לפני הופעת נגעי עור ברורים. לרוב קיימת נטייה משפחתית, והמחלה קשורה להפעלה לא תקינה של מערכת החיסון ולדלקת מערכתית.
התסמינים השכיחים כוללים:
- כאב ונפיחות במפרקים, לעיתים בצורה א-סימטרית
- נוקשות בוקר שנמשכת מעל 30 דקות
- דלקת באצבע שלמה דקטיליטיס אצבע נקניקייה
- כאב באזורי אחז גידים אנתזיטיס למשל בעקב או במרפק
- כאבי גב דלקתיים, בעיקר באזור סקרואיליאק או עמוד שדרה
- שינויים בציפורניים כגון שקעיות, התרוממות מהמצע, עיבוי
- עייפות, ירידה בתפקוד, ולעיתים דלקת ענביה בעין
ישנם דפוסי מעורבות שונים. חלק מהמטופלים סובלים בעיקר ממפרקים קטנים בידיים, אחרים ממפרקים גדולים כמו ברכיים, וחלק ממעורבות צירית של הגב. הזיהוי המדויק מסייע להתאמת טיפול.
אבחון: שילוב של קליניקה, בדיקות דם והדמיה
האבחון נשען על סיפור המחלה, בדיקה גופנית וממצאים תומכים. אין בדיקת דם יחידה שמאשרת את האבחנה, ולכן הרופא מחפש דפוסים טיפוסיים ושולל מצבים דומים.
בדיקה קלינית
הרופא מעריך נפיחות ורגישות במפרקים, טווחי תנועה, אנתזיטיס ודקטיליטיס. הוא בודק עור וציפורניים, ושואל על כאבי גב דלקתיים, עיניים ועייפות.
בדיקות מעבדה
- מדדי דלקת CRP ושקיעת דם עשויים להיות מוגברים אך יכולים להיות תקינים
- נוגדנים אופייניים לדלקת מפרקים שגרונית כגון RF ו anti-CCP לרוב שליליים, אך תיתכן חפיפה
- בדיקות נוספות לפי מצב קליני, כולל הערכת תפקודי כבד וכליות לפני תרופות
כאשר נדרש מעקב אחר תפקוד כלייתי, ניתן להיעזר במחשבון GFR להערכת תפקוד סינון כלייתי, במיוחד לפני התאמת מינוני תרופות מסוימות.
הדמיה
צילום רנטגן יכול להראות שחיקה, שינויים בעצם, ולעיתים שילוב של הרס ובנייה אופייני. אולטרסאונד ומדד דופלר מסייעים להדגים דלקת פעילה במפרק ובאנתזיס. MRI יעיל בזיהוי דלקת מוקדמת בעמוד השדרה ובמפרקי הסקרואיליאק.
טיפול: יעד של הפוגה או פעילות נמוכה
מטרת הטיפול היא להפחית כאב ונפיחות, לשפר תפקוד, למנוע נזק מבני ולהוריד דלקת מערכתית. ברוב הגישות נהוג טיפול לפי יעד Treat to Target עם הערכה תקופתית והתאמת טיפול לפי תגובה.
טיפול לא תרופתי
- פיזיותרפיה ותרגול מותאם לשימור טווחי תנועה וחיזוק
- ירידה במשקל כאשר יש עודף משקל, שיכולה לשפר תגובה לטיפול ביולוגי ולהפחית עומס מכני
- הפסקת עישון ושיפור כושר אירובי
- טיפול בעור בשיתוף רופא עור
כדי לאמוד עודף משקל ולכוון יעד ריאלי ניתן להשתמש במחשבון BMI ובמחשבון משקל אידיאלי כנקודת פתיחה לשיחה עם צוות רפואי.
טיפול תרופתי
בחירת התרופה תלויה בדפוס המחלה: מפרקים היקפיים, מעורבות צירית, אנתזיטיס, דקטיליטיס, וחומרת פסוריאזיס בעור.
- נוגדי דלקת לא סטרואידליים NSAIDs עשויים לסייע בכאב ונוקשות, בעיקר במעורבות צירית קלה. יש לשקול סיכונים במערכת העיכול, כליות ולב
- הזרקה מקומית של סטרואידים למפרק יכולה להפחית דלקת במפרק בודד, אך אינה טיפול מערכתי למחלה פעילה
- תרופות ממשפחת DMARDs קונבנציונליות כגון מתוטרקסט, סולפאסלזין או לפלונומיד מתאימות בעיקר למחלה היקפית. מתוטרקסט גם מסייע לעיתים לנגעי עור
- טיפולים ביולוגיים ומולקולות קטנות ממוקדות כגון מעכבי TNF, מעכבי IL-17, מעכבי IL-12/23 או IL-23, ומעכבי JAK או PDE4, נבחרים לפי פרופיל קליני, מחלות רקע והיסטוריית טיפולים
במעורבות צירית פעילה או אנתזיטיס משמעותי, טיפולים ביולוגיים לרוב יעילים יותר מאשר DMARDs קונבנציונליים. בעור קשה, לעיתים עדיף טיפול שמכוון גם לפסוריאזיס וגם למפרקים.
מעקב וסיבוכים: מעבר למפרקים
דלקת מפרקים פסוריאטית קשורה לסיכון מוגבר לתסמונת מטבולית, יתר לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה. דלקת מערכתית כרונית עשויה להעלות גם סיכון קרדיווסקולרי. לכן המעקב כולל לא רק הערכת מפרקים ועור, אלא גם איזון גורמי סיכון.
- מדידת לחץ דם תקופתית ומעקב אחר ערכים ביתיים
- בדיקות סוכר ושומנים לפי הנחיות רופא
- הערכת צפיפות עצם במטופלים עם גורמי סיכון
- חיסונים בהתאם לטיפול מדכא חיסון, בתיאום עם רופא
למעקב עצמי מסודר של לחץ דם ניתן להיעזר במחשבון לחץ דם כדי להבין טווחים מקובלים ולתעד מדידות לאורך זמן.
אבחנה מבדלת ומצבים דומים
כאב מפרקים אינו ספציפי, ולכן יש לשלול מצבים שכיחים:
- דלקת מפרקים שגרונית: לרוב מעורבות סימטרית של מפרקים קטנים ונוגדנים חיוביים
- אוסטאוארתריטיס: כאב מכני שמחמיר בעומס, פחות נוקשות בוקר ממושכת
- שיגדון או פסאודו שיגדון: התקפים חדים עם נפיחות רבה, לעיתים אבחנה בניקור מפרק
- דלקת מפרקים תגובתית או ספונדילוארתרופתיות אחרות
הימצאות פסוריאזיס, שינויים בציפורניים, דקטיליטיס ואנתזיטיס מכוונת לאבחנה, אך נדרש שיקלול כולל.
מתי לפנות לרופא וכיצד להתכונן לביקור
יש לפנות להערכה רפואית כאשר מופיעים נפיחות מתמשכת במפרק, נוקשות בוקר ממושכת, כאבי גב שמחמירים במנוחה ומשתפרים בתנועה, או אצבע נפוחה לכל אורכה. יש לפנות בדחיפות אם מופיעה ירידה בראייה, כאב עז בעין או אודם עם רגישות לאור מחשש לדלקת ענביה.
לביקור מומלץ להגיע עם:
- רשימת תסמינים עם תאריכים, משך נוקשות, מפרקים מעורבים וטריגרים
- רשימת תרופות ותוספים
- תיעוד תמונות של נפיחות או נגעי עור בתקופות התלקחות
- תוצאות בדיקות קודמות והדמיות
פרוגנוזה: מה ניתן להשיג עם טיפול מותאם
המהלך משתנה בין מטופלים. עם אבחון מוקדם, טיפול מכוון יעד ושילוב של מעקב רב תחומי, ניתן להגיע להפוגה או לפעילות מחלה נמוכה, לשמר תפקוד ולצמצם נזק מפרקי. המשכיות טיפולית, ניטור תופעות לוואי והתייחסות לגורמי סיכון מטבוליים תורמים לתוצאה ארוכת טווח טובה יותר.