מסתם ריאתי: תפקיד, מחלות ואבחון

המסתם הריאתי הוא שסתום חד-כיווני קטן אך מרכזי במערכת הלב-ריאה. הוא מווסת את מעבר הדם מהחדר הימני לעורק הריאתי, ולכן משפיע ישירות על חמצון הדם ועל העומס שמופעל על החדר הימני. פגיעה במסתם יכולה להופיע מלידה או להירכש בהמשך החיים, ולהוביל לקוצר נשימה, ירידה בסבילות למאמץ, או אי ספיקת לב ימנית. הבנת התפקיד התקין, סימני האזהרה, וכלי האבחון מסייעת בקבלת החלטות טיפוליות מדויקות.

אנטומיה ותפקיד פיזיולוגי של השסתום

המסתם הריאתי נמצא ביציאה מהחדר הימני אל גזע העורק הריאתי. ברוב האנשים יש לו שלוש עלעלים (cusps) דקים וגמישים. בזמן התכווצות החדר הימני (סיסטולה), לחץ החדר עולה והעלעלים נפתחים. הדם זורם לריאות. בזמן הרפיית החדר (דיאסטולה), הלחץ בעורק הריאתי גבוה מהלחץ בחדר, העלעלים נסגרים, והדם לא חוזר לאחור.

כך מתקיימים שני עקרונות מרכזיים:

• זרימה חד-כיוונית אל הריאות.
• הגנה על החדר הימני מפני עומס נפחי הנגרם מחזרת דם.

פגיעה במנגנון הסגירה או הפתיחה משנה את הלחצים בלב הימני, משנה את זרימת הדם לריאות, ועלולה לגרום להרחבה של החדר הימני ולהפרעה בתפקודו.

מחלות עיקריות והמשמעות ההמודינמית

שתי קבוצות מרכזיות של מחלות פוגעות במסתם: היצרות (stenosis) ואי ספיקה (regurgitation). לעיתים קיימת מחלה משולבת.

היצרות של המסתם

בהיצרות, פתח היציאה מהחדר הימני נעשה צר. החדר הימני צריך לייצר לחץ גבוה יותר כדי להזרים דם לריאות. לאורך זמן זה גורם להיפרטרופיה (עיבוי דופן) ולעיתים גם להפרעה בתפקוד. הסיבה השכיחה היא מולדת. היצרות יכולה להופיע גם כחלק ממחלות לב מולדות מורכבות.

אי ספיקה של המסתם

באי ספיקה, העלעלים לא נסגרים היטב. הדם חוזר מהעורק הריאתי אל החדר הימני בדיאסטולה. התוצאה היא עומס נפחי על החדר הימני, הרחבה שלו, ולעיתים הפרעות קצב. אי ספיקה משמעותית יכולה להופיע לאחר תיקון כירורגי של מומים מולדים, למשל לאחר טיפול ב-Tetralogy of Fallot. אי ספיקה יכולה להופיע גם כאשר העורק הריאתי מורחב או כאשר יש יתר לחץ דם ריאתי.

יתר לחץ דם ריאתי והשפעתו

יתר לחץ דם ריאתי אינו מחלה של המסתם עצמו, אך הוא משנה את העומס על הצד הימני של הלב ומשפיע על תפקוד המסתם. עלייה בלחץ בעורק הריאתי יכולה להחמיר דלף קיים, להגדיל את החדר הימני, ולהאיץ הופעת תסמינים. להערכה ראשונית של לחץ דם סיסטמי ולגורמי סיכון נלווים ניתן להיעזר במחשבון לחץ דם שלנו, כחלק מתמונה כוללת ולא כתחליף למדידה רפואית.

תסמינים וסימנים קליניים

חלק מהמטופלים נותרים ללא תסמינים שנים, בעיקר כאשר המחלה קלה. כאשר המחלה מתקדמת, התסמינים נובעים מירידה ביכולת להזרים דם לריאות או מעומס על החדר הימני.

• קוצר נשימה במאמץ ולעיתים במנוחה.
• עייפות וירידה בסבילות למאמץ.
• דפיקות לב או תחושת פעימות לא סדירות.
• כאבים בחזה, בעיקר במאמץ, במקרים מסוימים.
• סחרחורת או עילפון, בעיקר בהיצרות משמעותית.
• נפיחות ברגליים או תחושת כבדות בבטן במצבי אי ספיקת לב ימנית.

בבדיקה גופנית רופא יכול לשמוע אוושה אופיינית. לעיתים נשמע קול שני מוגבר או פיצול משתנה. במצבים מתקדמים ניתן לזהות סימני גודש ורידי או הגדלת כבד.

אבחון: מאקו לב ועד MRI לב

האבחון מתבסס על שילוב של קליניקה והדמיה. מטרת הבירור היא להגדיר את סוג הפגיעה, החומרה, והשפעתה על החדר הימני ועל מחזור הדם הריאתי.

אקו לב (אולטרסאונד לב)

אקו לב הוא בדיקת הבחירה הראשונית. הוא מאפשר:

• הדגמת מבנה המסתם ותנועת העלעלים.
• מדידת מפל לחצים בהיצרות באמצעות דופלר.
• הערכת חומרת הדלף באי ספיקה.
• הערכת גודל ותפקוד החדר הימני.
• הערכה עקיפה של לחץ בעורק הריאתי.

אקג וצילום חזה

אקג יכול להראות עומס או היפרטרופיה של החדר הימני והפרעות קצב. צילום חזה יכול להדגים הרחבה של העורק הריאתי או הגדלה של מדורי לב ימניים, אך הוא אינו ספציפי.

MRI לב ו-CT לב

MRI לב יעיל במיוחד להערכת נפחים ותפקוד החדר הימני ולהערכת כמות הדלף באי ספיקה. CT מסייע בהדמיית אנטומיה מורכבת, בעיקר במטופלים עם מומי לב מולדים או לפני התערבות.

צנתור לב ימני

צנתור נדרש כאשר יש צורך במדידת לחצים מדויקת, בהערכת חומרת יתר לחץ דם ריאתי, או לפני החלטה טיפולית מורכבת. הצנתור יכול לשמש גם כגישה טיפולית במקרים של הרחבת מסתם באמצעות בלון.

טיפול ומעקב לפי חומרה

הטיפול נקבע לפי סוג הפגיעה, חומרתה, תסמינים, ומידת ההשפעה על החדר הימני. במומים מולדים קיימת חשיבות מיוחדת למעקב ארוך טווח, משום שהחדר הימני יכול להתרחב בהדרגה גם כאשר התסמינים מתונים.

מעקב שמרני

במחלה קלה או בינונית ללא תסמינים משמעותיים, הרופא ימליץ לרוב על:

• אקו לב תקופתי להערכת מפל לחצים או דלף.
• הערכה תפקודית: מבחן מאמץ או בדיקת הליכה.
• מעקב אחר סימני עומס חדר ימין.

גורמי סיכון כלליים משפיעים על כושר לב-ריאה ועל סבילות מאמץ. ניטור דופק במאמץ יכול לסייע בניהול פעילות גופנית. ניתן להיעזר במחשבון אזורי דופק לצורך תכנון מאמץ הדרגתי בהתאם להמלצה רפואית אישית.

טיפול תרופתי

אין תרופה שמתקנת עלעלים פגועים. טיפול תרופתי מכוון לרוב לתוצאות המשניות:

• משתנים במצבי גודש ואי ספיקת לב ימנית.
• טיפול בהפרעות קצב לפי סוג ההפרעה.
• טיפול ביתר לחץ דם ריאתי כאשר הוא נוכח, לפי אבחנה ספציפית.

התערבות בצנתור או ניתוח

בהיצרות משמעותית, טיפול שכיח הוא valvuloplasty באמצעות בלון בצנתור, במיוחד כאשר ההיצרות מולדת והעלעלים מתאימים להרחבה. כאשר קיימת אי ספיקה משמעותית או מסתם שאינו מתאים להרחבה, יישקל תיקון או החלפת מסתם.

החלפת מסתם יכולה להתבצע בניתוח פתוח או בצנתור (במקרים נבחרים). ההחלטה תלויה באנטומיה, בגיל, בהיסטוריה של ניתוחים קודמים, ובתפקוד החדר הימני.

אוכלוסיות מיוחדות: ילדים, הריון וספורט

ילדים ומומים מולדים

רוב המקרים של היצרות ריאתית מאובחנים בילדות. חומרת ההיצרות משתנה. במקרים קלים נדרש מעקב בלבד. במקרים בינוניים עד קשים, הרחבה בבלון יעילה לעיתים קרובות. ילדים עם מומי לב מורכבים זקוקים למעקב במרפאה קרדיולוגית ייעודית למומי לב מולדים.

הריון

הריון מעלה נפח דם ותפוקת לב. שינוי זה יכול להחמיר תסמינים בנשים עם מחלת מסתם משמעותית או יתר לחץ דם ריאתי. תכנון הריון כולל לרוב הערכת סיכון קרדיולוגית לפני ההתעברות ומעקב משולב במהלך ההריון.

פעילות גופנית

המלצה לפעילות גופנית תלויה בחומרת המחלה ובתסמינים. בהיצרות משמעותית או באי ספיקה קשה עם הרחבת חדר ימין, ייתכן צורך בהגבלת עצימות. לעומת זאת, פעילות אירובית מתונה יכולה לשפר כושר וסבילות במטופלים יציבים. הערכת עומס כוללת לעיתים מבחן מאמץ מונחה.

מתי לפנות לבדיקה דחופה

יש לפנות להערכה רפואית כאשר מופיעים:

• קוצר נשימה חדש או החמרה מהירה בקוצר נשימה.
• עילפון או כמעט עילפון במאמץ.
• כאב בחזה שאינו חולף.
• דפיקות לב ממושכות, סחרחורת, או חולשה חריגה.
• נפיחות משמעותית ברגליים, עלייה מהירה במשקל עקב אגירת נוזלים, או נפיחות בטנית.

אבחון מוקדם ומעקב מובנה מאפשרים להתערב בזמן, לפני התפתחות נזק מתמשך לחדר הימני.

סיכום קליני

המסתם הריאתי מווסת את הזרימה מהחדר הימני לריאות ושומר על חד-כיווניות הדם. היצרות יוצרת עומס לחצי על החדר הימני. אי ספיקה יוצרת עומס נפחי והתרחבות חדר ימין. אקו לב מהווה כלי מרכזי לאבחון ולמעקב, ולעיתים נדרשים MRI או צנתור. הטיפול נע בין מעקב ועד התערבות בצנתור או החלפת מסתם, לפי חומרה, תסמינים והשפעה תפקודית.