פזילה היא סטייה של אחת העיניים או שתיהן מציר הראייה התקין. אצל חלק מהמטופלים הסטייה קבועה, ואצל אחרים היא מופיעה לסירוגין, בעיקר בעייפות או במבט למרחק. מעבר להיבט האסתטי, לפזילה יש השלכות תפקודיות. היא עלולה לפגוע בתיאום בין העיניים, בראייה תלת-ממדית ובמנגנוני מיקוד. בילדות היא עלולה לגרום לעין עצלה עקב דיכוי תמונה מעין אחת. במבוגרים היא עלולה לגרום לכפל ראייה ולהפרעה בתפקוד יומיומי. אבחון מוקדם והתאמת טיפול מדויקת משפרים תוצאות ומפחיתים סיבוכים.
סוגי הסטייה ומה הם מסמנים
הרופא מתאר פזילה לפי כיוון הסטייה, לפי קביעות, ולפי גיל הופעה. הסיווג מסייע לאבחן את המנגנון ולבחור טיפול.
- פזילה פנימה (אזוטרופיה): העין פונה לכיוון האף. בילדים היא עשויה להיות קשורה לרוחק ראייה ולמאמץ אקומודטיבי.
- פזילה החוצה (אקסוטרופיה): העין פונה החוצה. לעיתים היא מופיעה לסירוגין ומחמירה בעייפות או בהסתכלות למרחק.
- פזילה מעלה או מטה (היפרטרופיה/היפוטרופיה): סטייה אנכית, לעיתים קשורה לפגיעה בעצבוב או למגבלה מכנית של שריר.
- פזילה גלויה מול סמויה: גלויה נראית גם ללא כיסוי עין. סמויה מתגלה בעיקר במבחני כיסוי ומייצגת מאמץ פיצוי של המוח.
- פזילה ידידותית מול לא-ידידותית: ידידותית מאופיינת בתנועות עיניים מלאות. לא-ידידותית מלווה בהגבלת תנועה ומכוונת לסיבה נוירולוגית או מכנית.
גורמים עיקריים והקשר לעין עצלה
פזילה נוצרת כאשר מערכת הבקרה על שרירי העיניים אינה מצליחה לשמור על יישור יציב בין שתי העיניים. הסיבות מגוונות:
- שגיאות תשבורת: רוחק ראייה משמעותי בילדים יכול להגביר מאמץ מיקוד ולהוביל לסטייה פנימה. קוצר ראייה ואסטיגמציה יכולים להשפיע על יציבות הפיוזיה.
- הפרעה במנגנוני פיוזיה: כאשר המוח מתקשה לאחד שתי תמונות לתמונה אחת, עולה הסיכון לסטייה, במיוחד בעייפות.
- גורמים מולדים וגנטיים: שכיחות גבוהה יותר קיימת במשפחות מסוימות. פגות ותסמונות מסוימות מעלות סיכון.
- פגיעה עצבית: שיתוק עצבי העיניים (III, IV, VI) יכול לגרום לפזילה לא-ידידותית ולכפל ראייה, בעיקר במבוגרים.
- גורמים מכניים: מחלות בלוטת התריס האוטואימוניות (thyroid eye disease), טראומה, או צלקות לאחר ניתוח יכולים להגביל תנועת שריר.
בילדים צעירים המוח יכול לדכא את התמונה מעין אחת כדי להימנע מכפל ראייה. דיכוי ממושך עלול לגרום לעין עצלה, כלומר ירידה בחדות הראייה שאינה מוסברת על ידי מחלה בעין עצמה. לכן, פזילה בילדות מחייבת הערכה של חדות ראייה בכל עין בנפרד, בדיקת תשבורת תחת טיפות ציקלופלגיות לפי שיקול קליני, והערכת דפוס הדיכוי.
תסמינים: בילדים לעומת מבוגרים
הביטוי הקליני תלוי בגיל ההופעה וביכולת המוח להתאים את עצמו.
בילדים
- סטייה נראית לעין, קבועה או לסירוגין
- סגירת עין באור חזק או בעת מאמץ
- הטיית ראש או סיבוב פנים לצורך פיצוי
- קושי בזיהוי עומק או בתיאום עין-יד
- חשד לעין עצלה כאשר הילד מעדיף עין אחת
במבוגרים
- כפל ראייה, בעיקר בהסתכלות לכיוון מסוים
- כאב ראש או עייפות עיניים לאחר קריאה
- טשטוש לסירוגין עקב מאמץ פיוזיה
- החמרה פתאומית לאחר מחלה נוירולוגית, סוכרת או יתר לחץ דם
במבוגרים, הופעה חדשה של פזילה עם כפל ראייה יכולה להצביע על שיתוק עצבי או על תהליך דלקתי או וסקולרי. במצב כזה הרופא שוקל הפניה דחופה להערכה נוירולוגית והדמיה לפי ממצאים.
אבחון במרפאת עיניים: מה בודקים בפועל
האבחון מתבסס על אנמנזה, בדיקת ראייה, ובדיקות יישור ותנועת עיניים. המטרה היא להעריך את גודל הסטייה, את תפקוד שתי העיניים יחד, ואת גורם הרקע.
- מדידת חדות ראייה בכל עין בנפרד וביחד, כולל תיקון מיטבי.
- בדיקת כיסוי (Cover/Uncover ו-Alternate Cover) לזיהוי פזילה גלויה או סמויה ולהערכת יציבות.
- מדידת זווית הסטייה עם פריזמות למרחק ולקרוב.
- בדיקת תנועות עיניים לזיהוי הגבלה או שיתוק, כולל מבט לכל הכיוונים.
- בדיקת ראייה דו-עינית כגון סטריאופסיס ודיכוי, לפי גיל ושיתוף פעולה.
- בדיקת תשבורת ולעיתים תחת ציקלופלגיה, בעיקר בילדים עם חשד לרוחק ראייה משמעותי.
- בדיקת קרקעית העין ומקטע קדמי כדי לשלול פתולוגיה שגורמת לירידה בראייה ולעידוד סטייה.
במטופלים מבוגרים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים, הרופא עשוי להתייחס לרקע של יתר לחץ דם או סוכרת, מאחר שהם קשורים לאירועים מיקרו-וסקולריים העלולים לפגוע בעצבים. לניטור ערכים ביתיים ניתן להיעזר במחשבון לחץ דם ובמעקב רפואי מותאם.
אפשרויות טיפול: משקפיים, אימון, פריזמות וניתוח
הטיפול נקבע לפי גיל, סוג הסטייה, גודלה, תדירותה, מצב הראייה בכל עין, ותלונות תפקודיות. לעיתים משלבים כמה שיטות.
תיקון תשבורת במשקפיים
בפזילה פנימה על רקע רוחק ראייה, משקפיים עשויים להפחית או לבטל את הסטייה. בילדים מסוימים נדרש מרשם מלא לרוחק ראייה כדי להקטין מאמץ מיקוד. במצבים נבחרים משתמשים בעדשות ביפוקליות להפחתת הסטייה לקרוב.
טיפול בעין עצלה
כאשר קיימת עין עצלה, הטיפול כולל לרוב כיסוי העין הטובה או טשטוש אופטי לפי פרוטוקול מותאם גיל וחומרה. שיפור הראייה בעין החלשה מאפשר תוצאות יציבות יותר גם בטיפול בפזילה.
פריזמות
עדשות פריזמטיות יכולות להפחית כפל ראייה במבוגרים או לעזור בפזילה קטנה יחסית. הן מתאימות בעיקר כאשר יש סטייה יציבה וללא מגבלה משמעותית בתנועת העין.
אימון אורתופטי ותרגילי ראייה
בחלק מהמקרים, בעיקר באקסוטרופיה לסירוגין או בהפרעות התכנסות, תרגול מבוקר יכול לשפר שליטה ותסמינים. יעילות התרגול תלויה בסוג ההפרעה ובשיתוף פעולה.
בוטולינום טוקסין
הזרקה לשריר עין נבחר עשויה להתאים במצבים מסוימים, כגון פזילה אקוטית, או כאשר מבקשים פתרון זמני/אבחנתי. הבחירה תלויה בניסיון המרכז ובפרופיל הסיכון.
ניתוח פזילה
ניתוח משנה את פעולת השרירים באמצעות החלשה, חיזוק או שינוי מיקום. המטרה היא יישור העיניים ושיפור תפקוד דו-עיני, ולעיתים גם שיפור אסתטי. בחלק מהמטופלים נדרש ניתוח נוסף לאורך החיים בגלל שינוי בזווית הסטייה. לאחר ניתוח ייתכנו אודם, כאב קל, ראייה כפולה זמנית, ולעיתים תיקון חסר או יתר.
מתי לפנות בדחיפות
יש מצבים שבהם נדרשת הערכה מהירה:
- הופעה פתאומית של כפל ראייה במבוגר
- פזילה חדשה עם כאב ראש משמעותי, צניחת עפעף או אישון לא סימטרי
- החמרה מהירה של סטייה או הגבלה ניכרת בתנועות העיניים
- בילד קטן עם חשד לירידה בראייה, רפלקס לבן או חוסר מעקב
פרוגנוזה ומעקב לאורך זמן
הפרוגנוזה תלויה בגיל האבחון, בחומרת הסטייה, ובנוכחות עין עצלה או גורם נוירולוגי. בילדים, טיפול מוקדם בעין עצלה ובגורם התשבורתי משפר סיכוי לראייה דו-עינית טובה. במבוגרים, הטיפול מכוון להפחתת כפל ראייה ולשיפור תפקוד, ולעיתים נדרש זמן להסתגלות עצבית לאחר תיקון.
ברקע של סוכרת או טרום סוכרת, איזון מטבולי יכול להפחית סיכון לפגיעה מיקרו-וסקולרית בעצבים. למעקב אחר איזון ממוצע ניתן להיעזר במחשבון HbA1c כחלק משיחה עם הרופא. גם מדדים כמו משקל והרכב גוף משפיעים על סיכון קרדיו-מטבולי, וניתן להיעזר במחשבון BMI להערכה בסיסית.
המעקב נקבע לפי גיל וסיכון: בילדים נדרש מעקב תכוף יותר בתקופת טיפול בעין עצלה או לאחר שינוי מרשם משקפיים. לאחר ניתוח, נקבעים ביקורי ביקורת להערכת יישור, תפקוד דו-עיני והמשך טיפול משלים לפי צורך.