פלזמה פרזיס הוא טיפול חוץ-גופי שבו צוות רפואי מפריד פלזמה מתאי הדם, מסלק רכיבים פתוגניים מהפלזמה, ומחזיר לגוף את תאי הדם יחד עם נוזל חלופי. הטיפול משמש בעיקר במצבים אוטואימוניים, נוירולוגיים והמטולוגיים שבהם נוגדנים, קומפלקסים חיסוניים או חלבונים חריגים גורמים לפגיעה מהירה. הצלחת הטיפול תלויה בבחירת ההתוויות, בתזמון, ובניהול סיכונים כמו דימום, זיהום והפרעות אלקטרוליט.
עקרונות הפעולה והבדל מטיפולים דומים
בפלזמה פרזיס טיפולי (Therapeutic Plasma Exchange, TPE) המכשיר מבצע הפרדה של מרכיבי הדם בשתי שיטות עיקריות: צנטריפוגה או סינון דרך ממברנה. לאחר ההפרדה הצוות מסלק נפח פלזמה מוגדר ומחליף אותו באלבומין, פלזמה קפואה טרייה, או תמיסות אחרות בהתאם להתוויה. כך הגוף מפחית במהירות עומס של נוגדנים פתוגניים, קריוגלובולינים, פראפרוטאינים או מתווכים דלקתיים.
יש להבחין בין TPE לבין פרוצדורות אחרות:
- אפרזיס תאי: איסוף או סילוק של תאי דם (למשל טסיות או לויקוציטים) ללא החלפה נרחבת של פלזמה.
- אימונואדסורפשן: סילוק סלקטיבי יותר של אימונוגלובולינים בעזרת עמודות ספיחה, לעיתים עם פחות צורך בנוזל חלופי.
- המודיאליזה: סילוק מומסים קטנים דרך דיפוזיה; אינה מיועדת לסילוק נוגדנים גדולים.
התוויות שכיחות לפי מערכות גוף
הבחירה בפלזמה פרזיס מבוססת על מנגנון מחלה שבו רכיב מסיס בפלזמה הוא גורם מרכזי לנזק, ועל דחיפות קלינית. ההתוויות משתנות לפי קווים מנחים ומצב המטופל, ולעיתים הטיפול משולב בסטרואידים, אימונוסופרסיה או טיפול ביולוגי.
נוירולוגיה
- תסמונת גיליאן-בארה: טיפול במקרים בינוניים עד קשים, במיוחד עם חולשה מתקדמת או כשל נשימתי מתקרב.
- מיאסטניה גרביס במשבר: להפחתת נוגדנים במהירות עד להשפעת טיפול מדכא חיסון.
- דלקת עצבים דמיאלינטיבית חריפה מסוימת, לפי החלטת מומחה.
המטולוגיה ונפרולוגיה
- TTP: החלפת פלזמה היא טיפול מרכזי, לרוב עם פלזמה תורמת כדי להשלים ADAMTS13.
- תסמונת היפרוויסקוזיות עקב מקרוגלובולינמיה: להפחתת צמיגות ושיפור סימפטומים נוירולוגיים או דימומים.
- מחלות כליה מתווכות נוגדנים במצבים נבחרים, בשילוב טיפול תרופתי.
ראומטולוגיה ואימונולוגיה
- קריוגלובולינמיה עם פגיעה איברית משמעותית.
- וסקוליטיס מתווכת נוגדנים במצבים מסוימים, לפי חומרה ומעורבות איברים.
הכנה לטיפול והערכה לפני התחלה
לפני התחלת טיפול צוות רב-תחומי מבצע הערכה קלינית ומעבדתית כדי להפחית סיכון ולשפר יעילות. ההערכה כוללת סקירת תרופות (בעיקר נוגדי קרישה ותרופות המשפיעות על לחץ דם), בדיקת המודינמיקה, ומיפוי סיכוני דימום וזיהום. במקרים רבים נדרשים:
- ספירת דם, INR, aPTT, פיברינוגן, אלקטרוליטים כולל סידן ומגנזיום.
- תפקודי כליה וכבד; מעקב אחר איזון נוזלים.
- החלטה על גישה ורידית: וריד היקפי בקוטר מתאים או צנתר מרכזי.
במצבים שבהם תפקוד כלייתי משפיע על בחירת נוזלים, מינוני תרופות או סיכון לסיבוכים, אפשר להסתייע במחשבון GFR להערכה תומכת של תפקוד כלייתי לצד בדיקות מעבדה.
מאחר שהטיפול יכול להשפיע על נפח הדם ועל תגובות ואזובגליות, מדידה מסודרת של ערכי לחץ דם לפני, במהלך ואחרי מסייעת לניהול בטוח. ניתן לתעד ולהעריך ערכים בבית בעזרת מחשבון לחץ דם ככלי עזר, לצד הנחיות הצוות המטפל.
איך נראה הטיפול בפועל
הפרוצדורה מתבצעת ביחידת אפרזיס או טיפול נמרץ, בהתאם לחומרת המצב. המטופל שוכב או יושב, מחובר לניטור, והדם זורם במעגל חוץ-גופי דרך מכשיר ההפרדה. המכשיר מפריד פלזמה ותאים; הצוות מסלק את הפלזמה ומחזיר תאים יחד עם נוזל החלפה. משך טיפול טיפוסי נע סביב שעה וחצי עד מספר שעות, לפי נפח ההחלפה, הגישה הוורידית וסבילות המטופל.
הצוות בוחר את נוזל ההחלפה לפי המטרה הקלינית:
- אלבומין 5%: שכיח כאשר המטרה היא סילוק נוגדנים או חלבונים פתוגניים ללא צורך בהשלמת גורמי קרישה.
- פלזמה קפואה טרייה: נבחרת כאשר נדרש להשלים פקטורי קרישה או אנזימים חסרים, למשל ב-TTP.
במהלך הטיפול משתמשים בנוגדי קרישה במעגל, לרוב ציטראט. ציטראט יכול לקשור סידן ולהוביל לתסמיני היפוקלצמיה. הצוות מנטר סימנים כמו נימול סביב הפה, רעד או התכווצויות, ומתקן לפי צורך.
סיבוכים אפשריים וניהול סיכון
רוב הטיפולים עוברים ללא אירועים משמעותיים, אך נדרשת מודעות לסיבוכים אפשריים:
- ירידת לחץ דם: עקב שינויי נפח, ואזודילטציה או תגובה לציטראט. הטיפול כולל האטת קצב, מתן נוזלים והתאמת תרופות.
- היפוקלצמיה: כתוצאה מציטראט. טיפול כולל מתן סידן פומי או תוך-ורידי לפי חומרה.
- דימום: ירידת פיברינוגן ופקטורי קרישה, בעיקר בשימוש באלבומין ובסדרה מרובה של טיפולים. הצוות עוקב אחר פיברינוגן ומתאים נוזל חלופי.
- זיהום וסיבוכי צנתר: בעיקר כשנדרשת גישה מרכזית. ניהול כולל טכניקה סטרילית, החלפת חבישות ומעקב חום וסימנים מקומיים.
- תגובות אלרגיות: נפוצות יותר עם פלזמה תורמת. טיפול כולל אנטיהיסטמינים ולעיתים סטרואידים.
כמה טיפולים נדרשים ומה קובע את התדירות
מספר הטיפולים ותדירותם תלויים במחלה, בקצב ייצור הנוגדן או החלבון הפתוגני, ובתגובה קלינית. לעיתים מבצעים טיפול יומי במשך כמה ימים, ולעיתים סדרה של 5–7 טיפולים בפרקי זמן קבועים. במצבים כרוניים אפשר לבצע טיפולי תחזוקה. צוות מומחים קובע יעד מדיד: שיפור כוח נשימה וחולשה, ירידה בצמיגות, התאוששות טסיות, ירידה במדדי המוליזה, או שיפור תפקוד איברים.
תזונה ומצב גופני אינם מחליפים טיפול, אך הם משפיעים על סבילות, התאוששות וסיכון לסיבוכים כמו תת-אלבומין או חולשה. למעקב אחר מצב משקל כחלק מהערכה כללית ניתן להיעזר במחשבון BMI, בעיקר כאשר מחלות כרוניות או אשפוז ממושך משנים הרכב גוף.
מעקב לאחר הטיפול ושילוב עם טיפול תרופתי
פלזמה פרזיס מסלק מרכיבים מהפלזמה באופן לא-סלקטיבי יחסית. לכן הוא יכול להפחית גם רמות של תרופות הקשורות לחלבונים או נוגדנים טיפוליים. רופא אחראי מתאם עיתוי מתן תרופות, במיוחד אימונוגלובולינים תוך-ורידיים, נוגדנים חד-שבטיים או תרופות בעלות נפח פיזור נמוך. לאחר כל טיפול הצוות מעריך סימפטומים, סימנים חיוניים, ואת תוצאות המעבדה הרלוונטיות להתוויה.
במקרים רבים פלזמה פרזיס הוא טיפול גשר. הוא מפחית במהירות עומס פתוגני, אך אינו עוצר לבדו את הייצור החיסוני. לכן נהוג לשלב טיפול מדכא חיסון או טיפול ממוקד, בהתאם למחלה ולסיכון זיהומי.
אוכלוסיות מיוחדות ושיקולים קליניים
באוכלוסיות עם סיכון גבוה לשינויים המודינמיים או לדימום נדרש תכנון פרטני: קשישים עם מחלות לב, מטופלים עם אי-ספיקת כליות, חולים עם סיכון קרישתי או דימומי, ומטופלים עם גישה ורידית מוגבלת. בהריון ניתן לבצע טיפול בהתוויות נבחרות, אך נדרש ניטור הדוק של נפח, קרישה ומדדי עובר.
סיכום קליני
פלזמה פרזיס הוא כלי טיפולי מהיר ויעיל כאשר רכיב מסיס בפלזמה מניע מחלה חריפה או מסכנת איבר. צוות מיומן יכול להפחית עומס נוגדנים, חלבונים פתוגניים או מתווכים דלקתיים תוך שעות. ניהול נכון כולל בחירת התוויה, התאמת נוזל חלופי, ניטור לחץ דם ואלקטרוליטים, ומעקב קרישה. השילוב עם טיפול תרופתי מכוון הוא מרכיב מרכזי להשגת הפוגה יציבה.