פורפורה תרומבוציטופנית תרומבוטית: אבחון וטיפול

פורפורה תרומבוציטופנית תרומבוטית היא תסמונת המטולוגית חריפה שמתבטאת ביצירת קרישי דם מיקרוסקופיים בכלי דם קטנים. הקרישים צורכים טסיות, גורמים לאנמיה המוליטית, ועלולים לפגוע במהירות במוח, בכליות ובלב. כיום יש טיפולים יעילים שמפחיתים תמותה, אך ההצלחה תלויה בזיהוי מהיר ובהתחלת טיפול מיידית עוד לפני שכל הבדיקות מתקבלות.

המנגנון: חסר תפקודי של ADAMTS13

בבסיס המחלה עומד חוסר בפעילות האנזים ADAMTS13. אנזים זה מבקע מולטימרים גדולים של גורם פון-וילברנד (vWF). כאשר פעילותו נמוכה מאוד, מולטימרים גדולים נשארים בדם, נקשרים לטסיות, ומקדמים יצירת אגרגטים וקרישי מיקרו-תרומבוזיס. התוצאה היא שני תהליכים מקבילים:

• ירידה בטסיות דם בגלל צריכה בתוך הקרישים.
• אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, עם פירוק כדוריות אדומות בעת מעבר בכלי דם חסומים חלקית.

קיימים שני סוגים עיקריים. בסוג הנרכש (immune-mediated) הגוף מייצר נוגדנים שמעכבים ADAMTS13. בסוג התורשתי (Upshaw-Schulman) קיימת מוטציה בגן ADAMTS13 שגורמת לפעילות נמוכה מלידה, ולעיתים להתלקחויות בהריון או בזיהום.

תסמינים וסימני אזהרה

ההצגה הקלאסית ההיסטורית תיארה חמישייה: טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית, תסמינים נוירולוגיים, פגיעה כלייתית וחום. בפועל, לא תמיד כל המרכיבים מופיעים יחד. לכן ההערכה הקלינית נשענת על שילוב של סימנים שכיחים:

• דימומים עוריים: פטכיות, פורפורה, חבורות קלות, דימום מהחניכיים או מהאף.
• תסמינים נוירולוגיים: כאב ראש, בלבול, שינוי התנהגות, חולשה, פרכוסים, או אירוע דמוי שבץ.
• סימני אנמיה: חולשה, קוצר נשימה במאמץ, דופק מהיר.
• תסמינים לבביים: כאבים בחזה, הפרעות קצב, עליית טרופונין במעבדה.
• תסמינים כלייתיים: עלייה בקריאטינין, ירידה במתן שתן, חלבון או דם בשתן.

בכל מצב של ירידה חדה בטסיות יחד עם אנמיה המוליטית (למשל LDH גבוה ושיסטוציטים במשטח דם) יש לחשוד בתסמונת מיקרואנגיופתית ולהפעיל מסלול אבחוני מהיר.

אבחנה: שילוב קליניקה, מעבדה והערכת סיכון

האבחנה מתחילה בבדיקות דם בסיסיות וממוקדות. לרוב יימצאו: טסיות נמוכות, המוגלובין נמוך, LDH גבוה, בילירובין בלתי ישיר גבוה, הפטוגלובין נמוך, ורטיקולוציטים גבוהים. במשטח דם פריפרי יופיעו שיסטוציטים שמרמזים על המוליזה מיקרואנגיופתית. מדדי קרישה (PT ו-aPTT) בדרך כלל תקינים, וזה מסייע להבדיל מ-DIC.

בדיקת המפתח היא פעילות ADAMTS13. פעילות נמוכה מאוד (לרוב מתחת ל-10%) תומכת מאוד באבחנה, ובסוג הנרכש ניתן לזהות נוגדן מעכב. עם זאת, התשובה עשויה להתעכב, ולכן טיפול מתחיל על בסיס חשד קליני והערכה הסתברותית.

כלים להערכת סבירות

בחדר מיון ובהמטולוגיה משתמשים לעיתים בניקוד PLASMIC להערכת הסיכון לחסר חמור ב-ADAMTS13. זה אינו תחליף לשיקול קליני, אך הוא מסייע בהחלטה להתחיל פלזמפרזיס. במקביל, יש לשלול גורמים אחרים ל-TMA כגון:

• HUS טיפוסי אחרי זיהום מעיים.
• aHUS תלוי משלים.
• יתר לחץ דם ממאיר.
• היריון והפרעות כמו HELLP.
• תרופות מסוימות, ממאירות, או השתלת איברים.

כאשר קיימת פגיעה כלייתית, הערכת תפקוד כלייתי תורמת למעקב ולהחלטות טיפול. ניתן להיעזר במחשבון GFR כדי להעריך קצב סינון גלומרולרי על בסיס קריאטינין, גיל ומין.

טיפול דחוף: פלזמפרזיס, סטרואידים ותרופות ממוקדות

פורפורה תרומבוציטופנית תרומבוטית נחשבת מצב חירום. הטיפול הראשוני במצב נרכש כולל בדרך כלל:

• החלפת פלזמה (Therapeutic Plasma Exchange): מסלקת נוגדנים פתולוגיים ומספקת ADAMTS13 תקין. זו אבן היסוד של הטיפול האקוטי.
• סטרואידים במינון סיסטמי: מפחיתים יצירת נוגדנים וממתנים פעילות חיסונית.
• קפלציזומאב (Caplacizumab): נוגדן חד-שבטי שמונע קשירת vWF לטסיות, ומפחית במהירות יצירת מיקרו-תרומבוזיס. הוא מקצר זמן עד התאוששות טסיות ומקטין הישנות מוקדמת במסגרות מתאימות.
• ריטוקסימאב: נוגדן נגד CD20 שמקטין פעילות תאי B וייצור נוגדנים. ניתן במקרים רבים, בעיקר בסיכון להישנות או בתגובה חלקית.

בסוג התורשתי הטיפול שונה: לעיתים די בעירוי פלזמה תקופתי, ולעיתים יש צורך בהגברת טיפול בזמן טריגר כמו זיהום או הריון.

מה לא עושים בדרך כלל

• עירוי טסיות: לרוב נמנעים ממנו, כי הוא עלול להחמיר תרומבוזיס. שוקלים רק בדימום מסכן חיים או לפני פרוצדורה דחופה, ובהנחיית המטולוג.
• עיכוב טיפול עד לקבלת ADAMTS13: עלול להוביל לפגיעה בלתי הפיכה באיברים.

מעקב, סיבוכים והחלמה

במהלך הטיפול עוקבים אחר טסיות, LDH, המוגלובין, תפקודי כליה, ותסמינים נוירולוגיים ולבביים. עלייה עקבית בטסיות וירידה ב-LDH מצביעות על שליטה בתהליך. לאחר רמיסיה יש סיכון להישנות, בעיקר במחלה נרכשת עם פעילות ADAMTS13 נמוכה מתמשכת או נוגדנים פעילים.

סיבוכים אפשריים כוללים אירועים מוחיים, פגיעה כלייתית, איסכמיה לבבית, ותופעות לוואי של טיפול כמו זיהומים עקב דיכוי חיסוני. לכן תוכנית מעקב משלבת בדיקות דם תקופתיות, הערכת ADAMTS13 במידת הצורך, וחיסונים לפי הנחיות כאשר נותנים טיפול ביולוגי.

במסגרת מעקב קרדיו-וסקולרי וכלייתי, ניתן לבצע מדידות ביתיות שיטתיות. לדוגמה, ניתן להיעזר במחשבון לחץ דם כדי לסווג ערכים ולהבין מגמות, לצד הנחיות רפואיות אישיות.

הריון וגורמי סיכון

הריון יכול להוות טריגר להתלקחות, במיוחד במחלה תורשתית אך גם בנרכשת. ההבחנה מול HELLP או פרה-אקלמפסיה עשויה להיות מורכבת, ולכן נדרש שיתוף פעולה בין המטולוגיה, רפואת אם-עובר וטיפול נמרץ. תכנון הריון לאחר אירוע קודם כולל הערכת ADAMTS13, התאמת טיפול מניעתי במידת הצורך, ומעקב הדוק לאורך ההריון והלידה. לתכנון כללי של ציר הזמן ההריוני ניתן להיעזר במחשבון תאריך לידה ככלי עזר, לצד מעקב רפואי מסודר.

מתי לפנות בדחיפות

יש לפנות בדחיפות להערכה רפואית כאשר מופיעים דימומים עוריים חדשים יחד עם חולשה משמעותית, בלבול, כאב ראש חריג, חולשה נוירולוגית, ירידה במתן שתן, או כאבים בחזה, ובפרט אם קיימת ירידה ידועה בטסיות. במיון נדרשת בדיקת דם מיידית, משטח דם, והפעלת צוות המטולוגי כאשר עולה חשד לתסמונת מיקרואנגיופתית.

סיכום קליני

פורפורה תרומבוציטופנית תרומבוטית היא מחלה נדירה אך מסכנת חיים, שמקורה לרוב בחסר חמור של ADAMTS13 עקב מנגנון חיסוני. האבחנה מתבססת על שילוב של טרומבוציטופניה, המוליזה עם שיסטוציטים, ופגיעה אפשרית באיברים, תוך התחלת טיפול לפני קבלת תוצאות סופיות. פלזמפרזיס, סטרואידים וטיפול ממוקד כמו קפלציזומאב וריטוקסימאב שיפרו משמעותית את הפרוגנוזה, בתנאי שהטיפול מתחיל בזמן ומלווה במעקב עקבי.