אוטיקריה היא תגובה דלקתית שכיחה של העור שמתבטאת בנגעים מורמים ומגרדים שנוטים להופיע ולהיעלם בתוך שעות. אצל חלק מהמטופלים מדובר באירוע חד וקצר, ואצל אחרים מדובר במחלה ממושכת שמפריעה לשינה, לעבודה ולאיכות החיים. ההבנה של מנגנוני המחלה, הדגשים באבחון והטיפול המדורג מסייעת להפחית תסמינים ולמנוע החמרות.
אוטיקריה כמצב קליני: כיצד היא נראית ומה מאפיין אותה
הנגע הטיפוסי באוטיקריה הוא סרפדת, Wheal, שטח עור אדמומי או בצבע העור, מורם, עם גבולות ברורים וגרד. הנגעים נודדים, כלומר מופיעים במקום אחד ונעלמים תוך פחות מ-24 שעות בלי להשאיר צלקת. לעיתים יש תחושת צריבה או כאב קל. אנגיואדמה עשויה להתלוות, כלומר נפיחות עמוקה יותר בשפתיים, בעפעפיים, בלשון או בגפיים, והיא נמשכת לרוב עד 72 שעות.
מקובל להבחין בין:
- אוטיקריה חריפה: עד 6 שבועות, לרוב בעקבות זיהום ויראלי, תרופה או מזון.
- אוטיקריה כרונית: מעל 6 שבועות, לעיתים יומיומית או כמעט יומיומית.
- אוטיקריה מושרית: מופעלת על ידי גורם פיזיקלי או ספציפי, כגון לחץ, קור, חום, מאמץ, שמש או מים.
מנגנון המחלה: תאי פיטום, היסטמין ומתווכים דלקתיים
ברוב המקרים התסמינים נובעים משפעול תאי פיטום Mast cells בעור ושחרור מתווכים דלקתיים, בעיקר היסטמין. התוצאה היא הרחבת כלי דם ועלייה בחדירותם, שמובילות לאודם, לבצקת שטחית ולגרד. באוטיקריה חלק מהשפעול מתווך על ידי IgE, למשל באלרגיה למזון או לעקיצת חרק, אך באוטיקריה כרונית נפוצים גם מנגנונים לא אלרגיים, כולל רכיב אוטואימוני.
גורמים שמגבירים שחרור מתווכים או מחמירים תסמינים כוללים אלכוהול, חום, סטרס, זיהומים, תרופות מסוימות, וחיכוך או לחץ ממושך על העור.
גורמים והדקיים שכיחים לפי סוג
אוטיקריה חריפה
בקרב ילדים ומבוגרים, זיהומים ויראליים הם גורם שכיח. גורמים נוספים:
- תרופות: במיוחד NSAIDs, ולעיתים אנטיביוטיקות.
- מזון: בוטנים, אגוזים, ביצים, דגים, חלב, אך לעיתים מדובר בחשד ולא בקשר מוכח.
- עקיצות חרקים.
אוטיקריה כרונית ספונטנית
ברוב המקרים לא מזהים גורם יחיד. קיימת שכיחות מוגברת של מחלות אוטואימוניות נלוות, בעיקר מחלות תריס. לעיתים יש החמרה סביב זיהומים, סטרס או שימוש ב-NSAIDs. יש הבדל בין הדק Trigger שמחמיר תסמינים לבין גורם etiologic אמיתי.
אוטיקריות מושרות
- דרמוגרפיזם: נגעים לאחר גירוד או חיכוך.
- אוטיקריה מלחץ מאוחר: נפיחות וכאב שעות לאחר לחץ נקודתי.
- אוטיקריה מקור: נגעים לאחר חשיפה לקור או שתייה קרה.
- כולינרגית: נגעים קטנים לאחר חימום גוף, מאמץ או מקלחת חמה.
- סולארית: תגובה לחשיפה לשמש.
אבחון: מה שואלים, מה בודקים ומתי מפנים
האבחנה היא קלינית ברוב המקרים. הרופא יתמקד במאפיינים הבאים: משך כל נגע בודד, תדירות, נוכחות אנגיואדמה, תסמינים מערכתיים, תרופות, זיהומים אחרונים, קשר למזון, חשיפה לקור או לחץ, והיסטוריה אישית או משפחתית של אטופיה.
סימנים שמכוונים לאבחנה אחרת כוללים נגעים שמחזיקים מעל 24 שעות באותו מקום עם כאב משמעותי, שטפי דם או פיגמנטציה לאחר היעלמות. במצב כזה יש לשקול אורטיקריה וסקוליטית ולשקול בירור נוסף.
בדיקות עזר באוטיקריה כרונית נבחרות לפי קליניקה. לעיתים מבצעים ספירת דם, CRP או שקיעת דם, ותפקודי תריס ונוגדנים לתריס כאשר יש חשד. בדיקות אלרגיה אינן שגרתיות באוטיקריה כרונית ללא סיפור של תגובה מיידית למזון או לתרופה.
במטופלים עם גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים, איזון לחץ דם ומשקל עשוי להשפיע על בחירת תרופות ועל בטיחות טיפולית. ניתן לעקוב אחרי מדדים ביתיים בעזרת מחשבון לחץ דם ולעקוב אחר מצב משקל באמצעות מחשבון BMI.
טיפול: גישה מדורגת לפי הנחיות עדכניות
היעד הטיפולי הוא שליטה מלאה או כמעט מלאה בגרד ובנגעים, עם מינימום תופעות לוואי. הטיפול משלב הימנעות מהדקיים לצד טיפול תרופתי מדורג.
שלב ראשון: אנטיהיסטמינים מדור שני
טיפול קו ראשון הוא אנטיהיסטמינים H1 מדור שני, לא מרדימים, במינון יומי קבוע ולא לפי צורך בלבד. תרופות נפוצות כוללות צטיריזין, לבוצטיריזין, לוראטדין, דסלוראטדין, פקסופנדין ובילסטין. בחלק מהמטופלים ניתן, בהכוונת רופא, להעלות מינון עד פי 4 מהמינון הסטנדרטי, בהתאם להנחיות ולפרופיל הבטיחות.
טיפול בהחמרה חריפה
בקילופים קשים או באנגיואדמה משמעותית, ניתן לשקול קורס קצר של סטרואידים סיסטמיים. שימוש ממושך אינו מומלץ בשל תופעות לוואי. אם יש תסמינים של אנפילקסיס, כגון צפצופים, קוצר נשימה, ירידת לחץ דם או מעורבות רב מערכתית, נדרש טיפול דחוף לפי פרוטוקול אנפילקסיס.
שלב מתקדם: ביולוגי או אימונומודולטורי
במטופלים עם אוטיקריה כרונית שאינה נשלטת למרות מינון מוגבר של אנטיהיסטמינים, נשקל טיפול ביולוגי כגון אומליזומאב Anti-IgE. במקרים עמידים במיוחד ניתן לשקול ציקלוספורין תחת מעקב. בחירת טיפול מתקדמת מתבצעת לרוב במסגרת אלרגולוגיה או דרמטולוגיה, תוך ניטור לחץ דם ותפקודי כליה. בהקשר זה, מעקב תפקוד כלייתי יכול להיעזר במחשבון GFR לצד בדיקות מעבדה.
הימנעות מהחמרות: תזונה, תרופות והרגלים
באוטיקריה כרונית אין לרוב אלרגיה למזון כגורם יחיד, ולכן דיאטות אלימינציה רחבות ללא אינדיקציה קלינית עלולות לגרום לחסרים. במקרים מסוימים יש רגישות ל-NSAIDs שמחמירה תסמינים, ואז שוקלים הימנעות או חלופות. אלכוהול, מקלחות חמות וחימום יתר עלולים להחמיר גרד. ניהול סטרס ושינה סדירה מפחיתים לעיתים תדירות התקפים, גם אם אינם מהווים טיפול ישיר.
מצבים מיוחדים: ילדים, היריון והנקה
בילדים, אוטיקריה חריפה נפוצה לאחר זיהומים, ולעיתים ההדק אינו מזוהה. הטיפול מתבסס על אנטיהיסטמינים מדור שני במינונים מותאמים גיל. בהיריון והנקה, בוחרים תרופות עם ניסיון שימוש רחב ופרופיל בטיחות מוכר, תוך התאמה פרטנית. החלטה טיפולית כוללת שקלול חומרת התסמינים מול סיכונים פוטנציאליים, ובמצבים עמידים נדרשת הערכה מומחית.
מתי לפנות בדחיפות
- נפיחות בלשון או בגרון, צרידות, קושי בבליעה או נשימה.
- סחרחורת, עילפון, ירידת לחץ דם או חולשה קיצונית.
- פריחה עם חום גבוה, כאב משמעותי, שלפוחיות או מעורבות ריריות.
- נגעים שמחזיקים מעל 24 שעות עם כאב ושינוי צבע לאחר היעלמות.
פרוגנוזה ומעקב
אוטיקריה חריפה לרוב חולפת תוך ימים עד שבועות. באוטיקריה כרונית, מהלך המחלה משתנה בין מטופלים, ולעיתים יש הפוגות והישנויות. מדדים קליניים כמו תדירות נגעים, חומרת גרד ופגיעה בשינה מנחים התאמת טיפול. שילוב של טיפול תרופתי עקבי, זיהוי הדקיים וניהול מעקב מסודר מאפשר לרוב שליטה טובה בתסמינים.